体外受精-胚胎移植长方案周期最佳获卵数的探讨

陈圆辉，张翠莲，徐晓航，王倩，张晴雯

（1.郑州大学人民医院，郑州 450003；2.河南省人民医院，郑州 450003）

随着社会的快速发展、生活压力的增大及生存环境的恶化，越来越多的育龄期夫妇需要接受辅助生殖技术的助孕治疗。自1984年Porter等［1］首次将促性腺激素释放激素应用于控制性促排卵并获成功，经过多年的探索发展，目前促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节长方案已成为IVF-ET的主流方案。在临床上应用最广泛、最成熟的长方案周期中，获卵数是影响妊娠结局的重要因素。但对于长方案周期最佳获卵数的具体界定，目前尚存争议。本研究以平滑曲线拟合法探讨IVF长方案周期的最佳获卵数，并对不同获卵数组间的结局进行比较。

材料与方法

一、病例来源及分组

收集2013年1月至2014年12月在河南省人民医院生殖医学中心接受IVF 长方案助孕患者的临床资料，排除取消取卵及未取到卵母细胞的周期和Re-ICSI、half-ICSI周期。入选标准：（1）年龄≤42岁；（2）双侧窦卵泡数（AFC）≥5 个；（3）基础卵泡刺激素（FSH）≤12 U／L；（4）无既往卵巢反应不良史，无子宫内膜异位症及子宫肌瘤。共纳入取卵周期4 889例，其中常规IVF周期3 725例，ICSI周期1 164例，新鲜移植2 874周期，最终获临床妊娠共1 664周期。根据曲线拟合结果，按所获的卵母细胞数的不同分为3组：A 组（≤6）（819例），B 组（7～12）（1 795例），C组（≥13）（2 275例）。

二、研究方法

1.促排卵方法：卵巢刺激方案均采用黄体期中期短效长方案［2］，即于前一个月经周期的黄体中期开始皮下注射GnRH-a（达必佳，0.1mg／支，德国辉凌）0.1mg／d，16～21d后如达降调节标准，即黄体生成素≤5U／L，雌激素（E2）≤183.5pmol／L，孕酮（P）≤3.18nmol／L，人绒毛膜促性腺激素（HCG）＜3mU／ml，阴超检查子宫内膜厚度≤5 mm，双侧卵巢内窦卵泡（AFC）大小≤8 mm，GnRH-a 改为0.05mg／d至HCG 注射日，同时使用促性腺激素（Gn）启动促排卵。综合患者的年龄、体质量指数（BMI）和AFC，Gn启动量选择范围112.5～225U，根据卵泡发育和激素水平调整Gn剂量。当直径≥18mm的卵泡数达到主导卵泡的50%以上，每卵泡的E2水平≥734～1 101pmol／L，注射HCG（2 000U／支，珠海丽珠）4 000U～10 000U 诱导排卵，结合卵泡数目及雌激素水平决定HCG 用量，36～38h后在阴道超声引导下经阴道穿刺取卵。

2.体外受精及胚胎移植：所获卵母细胞根据男方精液情况采取IVF 或ICSI受精。受精后第1d观察原核形成情况，第3d观察胚胎发育，并根据胚胎发育情况及患者自身状况行腹部超声引导下D3或D5胚胎移植，未被移植的可利用胚胎经患者夫妇双方知情同意后行玻璃化冷冻；若存在卵巢过度刺激综合征（OHSS）倾向［3］、孕酮水平较高等不适合移植的情况，则经患者夫妇双方知情同意后取消本周期移植并冷冻所有胚胎。移植后给予黄体支持：黄体酮软胶囊（安琪坦，0.1g／粒，法国法杏制药）0.4～0.6g／d，阴道给药；地屈孕酮片（达芙通，10mg／片，荷兰苏威制药）20mg／d，口服。

3.妊娠确认：移植后4～6 周超声检测到孕囊及胎心者确定为临床妊娠（不包括异位妊娠），出现胎心后黄体支持药物逐步减量。

三、统计学分析

应用Empower Stats（易侕软件）和SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料结果用±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 法；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、平滑曲线拟合结果

以获卵数为自变量，分别以临床妊娠、OHSS高危倾向全胚冷冻为因变量进行平滑曲线拟合。结果显示，当获卵数≤6个时，随着卵母细胞数的增多，临床妊娠率显著增加；当获卵数≥7个时，临床妊娠率增加趋向于平滑（图1A）。同时，随着卵母细胞数的增多，OHSS高危倾向全胚冷冻率逐渐升高，当获卵数≥13个时，OHSS高危倾向全胚冷冻率显著升高（图1B）。

二、不同获卵数组间一般情况比较

分析发现，不同获卵数组间，随着获卵数的增加，各组间年龄、不孕年限、BMI、基础FSH 均呈显著降低趋势，双侧AFC 显著增加，两两比较任意两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

三、不同获卵数组间促排卵结局比较

各组间HCG 日内膜厚度及受精率差别无统计学意义。在IVF 促排卵过程中，随着获卵数的增加，各组间HCG 日E2、HCG 日P、可移植胚胎数均呈显著性升高趋势，Gn总量逐渐降低，组间两两比较均有显著性差异（P＜0.01）。获卵数≤6个时，无可利用胚胎周期取消率最高，可移植胚胎数及OHSS高危倾向全胚冷冻率最低，随着获卵数的增多，三者均呈显著性变化（P＜0.01）（表2）。

图1 平滑曲线拟合图

表1 不同获卵数组一般情况比较（±s）

表1 不同获卵数组一般情况比较（±s）

注：分别与其他两组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 年龄（岁） 不孕年限（年） BMI（kg／m2） 基础FSH（U／L） 双侧AFC（个）A 组 819 33.01±5.32＊ 5.39±3.83＊ 23.48±3.55＊ 7.89±3.43＊ 6.58±3.51＊B组 1 795 30.99±5.13＊ 4.45±3.33＊ 22.99±3.20＊ 7.17±2.30＊ 11.32±3.78＊C组 2 275 29.14±4.45＊ 3.97±2.76＊ 22.57±3.23＊ 6.46±1.65＊ 13.04±4.56＊

表2 不同获卵数组促排卵结局比较［（±s），%（n）］

表2 不同获卵数组促排卵结局比较［（±s），%（n）］

注：分别与其他两组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 Gn总量（U） HCG 日E2（pmol／L） HCG 日P（nmol／L） 内膜厚度（mm）A 组 819 2 718.22±910.22＊ 7 301.98±3 849.68＊ 2.48±1.53＊10.36±2.31 B组 1 795 2 273.89±872.26＊13 092.65±9 869.99＊ 3.08±1.84＊ 10.41±2.91 C组 2 275 1 936.58±809.52＊18 986.34±13 514.82＊ 3.56±1.97＊ 10.52±2.82组 别 例数 受精率（%） 可移植胚胎数（个） 无可利用胚胎取消率OHSS高危倾向全胚冷冻率A 组 819 60.55（2 239／3 698） 2.19±1.37＊ 8.79（72／819）＊ 1.10（9／819）＊B组 1 795 58.93（10 078／17 102） 4.14±2.02＊ 3.68（55／1 495）＊ 7.97（143／1 795）＊C组 2 275 59.77（25 285／42 304） 6.28±2.91＊ 1.05（24／2 275）＊ 64.09（1 458／2 275）＊

四、不同获卵数组妊娠结局比较

随着获卵数的增多，B、C 组移植胚胎数较A 组显著增多（P＜0.01），而移植囊胚率、种植率及临床妊娠率由A 组到C组显著升高（P＜0.01）。3组间早期流产率及异位妊娠率无明显差别（P＞0.05）（表3）。

表3 不同获卵数组妊娠结局比较［（±s），（%）n］

表3 不同获卵数组妊娠结局比较［（±s），（%）n］

注：与其他两组比较，＊P＜0.05

组别 移值例数移植胚胎数（个）移植囊胚率种植率 临床妊娠率 早期流产率 异位妊娠率A 组 678 1.45±0.45＊ 0.51（6／1 187）＊ 40.02（475／1 187）＊ 47.49（322／678）＊ 9.01（29／322） 2.48（8／322）B组 1 475 1.93±0.27 3.37（96／2 852）＊ 47.72（1 361／2 852）＊59.59（879／1 475）＊7.28（64／879） 2.28（20／879）C组 721 1.93±0.25 9.62（134／1 393）＊52.26（728／1 393）＊ 64.22（463／721）＊ 7.78（36／463） 2.58（12／463）

讨 论

一、获卵数对IVF长方案妊娠结局的影响

IVF的妊娠结局受多种因素的影响，其中获卵数是影响长方案周期妊娠率的独立影响因素［4］。获卵数过少时，可利用胚胎数减少，从而导致周期取消率升高，临床妊娠率降低。Saldeen等［5］对1 706个取卵周期的研究发现，当获卵数＜5个，即使是37岁以下年轻患者，临床妊娠率仅14%，而周期取消率则高达40%。本研究中，当获卵数≤6个时，临床妊娠率为3组中最低（47.49%），而无可利用胚胎周期取消率最高（8.79%）。反之，获卵数过多时，因OHSS高危倾向导致全胚冷冻率升高，OHSS发生率增加，同时亦延长周期时间，增加经济负担。一项对20余万IVF 周期的调查显示［6］，当获卵数超过15 个时，OHSS 的发生率显著增高，此时预测OHSS发生的敏感性及特异性分别为71.1%和72.4%。亦有研究表明［7］，在获卵数过多的患者中，中重度OHSS 的发生率约为正常人群的6.8 倍。同时，过多的获卵数在增加OHSS风险的同时并未显著优化妊娠结局，从而造成卵母细胞利用率的下降。来自英国的一项对40 万新鲜周期的分析发现［8］，当获卵数大于15个时，活产率呈现平台期甚至有所下降。Inge等［9］则发现，对于37 岁以下行IVF长方案周期助孕的女性，获卵数过多组（＞16个）分娩一个婴儿需51.5个卵母细胞，而获卵数适量组及获卵数过少组则分别需25.1个和9.6个卵母细胞。10多年前，Meniru等［10］已经指出，卵母细胞利用率的提高能够降低促排卵过程中大量卵泡的募集，辅助生殖技术的发展更应该注重卵母细胞利用的有效性。本研究中，当获卵数≥13 个时，可移植胚胎数及移植囊胚率显著增加，临床妊娠率更高一些，但是OHSS高危全胚冷冻率则高达64.09%。

虽然获卵数增多时，可以有更多的囊胚形成和可移植胚胎冷冻，增加患者复融周期移植的机会，但是，不可否认，IVF新鲜周期移植并获得健康活产婴儿仍是辅助生殖技术的目的［11］。并且，获卵数过多导致剩余胚胎数量增多，这些胚胎的保存及处理背后所隐藏着的一系列花费、伦理等问题，尚值得进一步思考。

二、IVF长方案周期最佳获卵数的界定

目前，对于IVF 长方案周期的最佳获卵数，多认为超过15 个对妊娠结局没有益处，并且增加OHSS的发生风险，但具体数值的界定，尚无统一标准。Ji等［12］对2 445例接受IVF 长方案治疗的研究显示，获卵数6～15个时，可获得最佳的新鲜周期活产率，且累积妊娠率较高，OHSS发生率较低，是较为理想的获卵范围。王雅琴等［13］的研究则认为，对35岁以下的女性，长方案周期获卵11～15个时可在兼顾临床妊娠结局的同时，减少OHSS 的发生，减轻患者的经济负担。一项Meta分析显示［14］，对于传统的降调节方案，获卵10枚时可获得最佳的种植率。Stanger等［15］历时9年对3 818例IVF 周期的随访研究发现，获卵8～12个时可在兼顾新鲜及冷冻周期活产、OHSS发生风险及卵母细胞和胚胎利用率的同时获得最佳的妊娠结局。但既往的研究多根据经验对获卵数进行主观分组，缺乏统计学的客观性。我们的研究通过平滑曲线拟合，探讨兼顾临床妊娠结局及OHSS 并发症的获卵数范围。结果显示，对于目前临床中应用最广泛的IVF 长方案周期，获卵数为7～12个时，在兼顾无可利用胚胎周期取消率（3.68%）、OHSS高危倾向全胚冷冻率（7.97%）的同时，可在新鲜周期行移植并获得较稳定的临床妊娠结局（59.59%）。

三、总结

IVF的最终目的是新鲜周期移植并获得健康单活胎，对于长方案周期，获卵数过多或过少均对妊娠结局有不利影响。我们的研究显示，对于卵巢功能尚可行IVF长方案助孕的患者，获卵数7～≤12个时，可在兼顾无可利用胚胎周期取消及OHSS高危倾向全胚冷冻结局的同时，新鲜周期移植可获得较佳的临床妊娠结局。随着辅助生殖技术的发展，人们越来越认识到控制性促排卵中卵母细胞数并不是越多越好。在IVF过程中，要注意把握卵巢刺激的强度，从多方面对获卵数进行调控，获得有效性、安全性及患者利益的最大化。

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