完全血运重建有助于改善多支病变ST 段抬高心肌梗死患者运动后心率恢复

刘燕娥 赵威 祖凌云 白瑾 郭丽君 张福春 高炜

近年来，心血管疾病成为威胁人类健康的重要疾病之一，尤其是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发病突然，预后差。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)尽早开通梗死相关血管(infarct-related artery，IRA)，可挽救濒死心肌，改善急性ST 段抬高心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的预后。40% ～65%的STEMI 患者合并多支血管病变(multivessel coronary artery disease，MVD)，相对单支病变患者而言预后不良［1］。对于合并MVD 的STEMI 患者，是否需要处理非IRA，目前尚存在争议。

自主神经功能紊乱与AMI 的发生、发展及预后密切相关［2］。运动后心率恢复(heart rate recovery，HRR)是临床上常用的评估自主神经功能的指标，异常HRR 是预测AMI 后心原性死亡的独立危险因素［3］。目前，关于是否完全血运重建(complete revascularization，CR)对AMI 后自主神经功能影响的研究尚少。本研究拟应用心肺运动试验(cardiopulmonary exercising testing，CPET)评 价STEMI 患者运动后心率恢复情况，并以此评估CR对AMI 后自主神经功能的影响，为合并MVD 的STEMI 患者介入治疗策略的选择提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2010 年7 月至2014 年10 月就诊于北京大学第三医院心内科接受急诊PCI、符合入选标准且资料完整的STEMI 患者。入选标准:(1)发病12 h 内就诊的STEMI 患者;(2)急诊PCI 成功，治疗后即刻IRA 残余狭窄＜20%，达到TIMI 血流分级Ⅲ级;(3)年龄40 ～70 岁;(4)STEMI 急性期心功能为Ⅰ～Ⅱ级(Killip 分级)，恢复期心功能Ⅰ级(NYHA 分级);(5)发病30 d 内接受CPET。STEMI诊断标准:(1)缺血性胸痛持续≥30 min。(2)心电图至少2 个相邻胸前导联ST 段抬高≥0.2 mV 或下壁导联ST 段抬高≥0.1 mV。(3)血清心肌坏死标志物浓度升高且具有动态改变。以上3 条均满足或满足(1)+(2)或(2)+(3)。

排除标准:(1)伴有急性肺水肿、严重心律失常及心原性休克等严重并发症。(2)合并其他系统严重疾病如恶性肿瘤、严重肝肾原发疾病及慢性肺病者。(3)病例资料不完整。

1.2 基线资料收集

回顾性收集患者相关临床资料，包括年龄、性别、身高、体重、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史、心肌梗死部位、就诊时生命体征、心肌梗死急性期血脂、高敏C 反应蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、高敏肌钙蛋白T(TnT)峰值、N 末端B 型脑钠肽前体(NT-proBNP)、药物治疗情况、超声心动图等基线资料，并计算体质量指数(body mass index，BMI)。

1.3 血运重建方式

由两位经验丰富的心内科冠状动脉介入医师判断狭窄程度。冠状动脉及其主要分支血管管腔内径减少≥50%为有意义病变，即冠状动脉狭窄。全部患者均行急诊PCI 成功开通IRA。合并MVD 患者，发病14 d 内择期处理非IRA，根据冠状动脉病变严重程度、心肌缺血症状及患者意愿等予CR 及不完全血运重建(incomplete vascularization，IR)。

PCI 成功标准:TIMI 血流Ⅲ级，冠状动脉残余狭窄＜20%。MVD 定义为直径超过2 mm 的主要冠状动脉和(或)主要分支中有≥2 支血管狭窄≥50%。CR 是指PCI 术后主要冠状动脉和(或)其分支血管未见狭窄≥70%的病变;IR 是指PCI 术后冠状动脉和(或)主要分支仍有血管狭窄≥70%，但未再次行介入治疗［4-5］。对无禁忌证患者术后常规应用双联抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂及β 阻滞剂等二级预防药物治疗。

1.4 心肺运动试验

所有患者均在发病30 d 内接受CPET。测试方案采用改良BRUCE 方案，应用电动跑台进行运动测试，整个过程在心电监护及专业医师陪同下进行。应用运动心肺测试系统(Medgraphics，USA)测定静息心率、峰值心率(peak heart rate，HR)、最大摄氧量(peak oxygen uptake，VO2peak)。运动负荷试验终止后所有患者均在无负荷状态下继续观察5 min，记录患者每分钟的症状、心率、血压和心电图。分别计算心率储备、预测心率储备［6］、运动停止后1 min、2 min 心 率 恢 复(HRR1、HRR2)［7］、HRR 相 对 值(relative decline of heart rate recovery，% HRR1，%HRR2)［8］。

心率储备=运动中峰值心率－静息心率，单位:次/min

预测心率储备=164－(0.72 ×年龄)－静息心率，单位:次/min

HRR1=峰值心率－运动停止后1 min 心率，单位:次/min

HRR2=峰值心率－运动停止后2 min 心率，单位:次/min

%HRR1=HRR1/峰值心率×100%

%HRR2=HRR2/峰值心率×100%

采用症状限制运动试验，运动终止是指在运动过程中出现以下情况而停止，包括(1)运动中血压升高，收缩压大于 220 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)。(2)收缩压较静息时升高小于10 mmHg 或较静息时下降。(3)二级以上心绞痛(加拿大心绞痛分级)。(4)运动中出现恶性心律失常，包括室性心动过速、多源性室性早搏或Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、窦性停搏等。(5)出现心肌缺血性改变，即2 个连续肢体导联或胸导联ST 段水平或下斜型压低≥0.2 mV，或2 个连续导联(非梗死区)一过性ST 段抬高≥0.1 mV。(6)走路不稳、双下肢乏力、眩晕、头晕、面色苍白、疲劳、呼吸短促、喘息或患者要求休息等。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 20. 0 统计软件进行处理。对计量资料进行正态性检验，正态分布数据以 珋x ±s 表示，均数比较采用单因素方差分析，组间比较采用SNK 法，非正态分布数据以中位数(四位位间距)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U 检验;多重比较时采用bonferroni 对检验水准进行调整;计数资料以例(百分比)表示，组间比较采用χ2检验;多因素分析采用多重线性回归分析。以P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本研究共纳入240 例STEMI 患者，其中男212 例(88.3%)，平均年龄(55.5 ±10.9)岁。所有患者Killip 心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级，且均接受标准冠心病二级预防治疗。根据冠状动脉病变情况将入选患者分为3 组:单支病变(SVD)组89 例(37.1%);完全血运重建多支病变(CR)组77 例(32.1%)。不完全血运重建多支病变(IR)组74 例(30.8%)。CR 组和IR 组统称为MVD 组。

与SVD 组相比，MVD 组合并糖尿病患者更多(P=0.034)，但CR 组与IR 组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。IR 组年龄显著高于SVD 组［(58.6 ±9.8)岁比(52.7±11.5)岁，P=0.001］，但IR 组与CR组、SVD 组与CR 组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。CR 组置入多枚支架患者最多(62.3%)，IR组次之(35.1%)，SVD 组最少(10.1%)，3 组间比较，差异有统计学意义(P ＜0.001)。与SVD 组相比，IR组VO2peak显著降低［(22.1 ±5.0)ml/(kg·min)比(24.5±5.1)ml/(kg·min)，P =0.003］，但SVD 组与CR 组、CR 组与IR 组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。240 例患者中21 例(8.8%)运动后伴有缺血性ST 段改变，但3 组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。3 组间其他临床资料、生化指标、超声心动图指标及用药情况差异均无统计学意义(P ＞0.05，表1 和表2)。

2.2 HRR 相关指标的比较

统计分析显示，SVD 组、CR 组、IR 组3 组间HRR2(P=0.014)、%HRR2(P =0.026)、心率储备比较(P=0.025)，差异具有统计学意义，其中CR组HRR2［(44.7 ± 14.0 )次/min 比 (40.1 ±11.6)次/min，P=0.036］、%HRR2［46.7 ±17.2)比(42.4 ± 14.7)，P = 0.048］、心率储备［(66.0 ±17.0)次/min 比(60.7 ±15.4)次/min，P =0.039］显著高于IR 组，IR 组HRR2［(40.1 ±11.6)次/min比(46.1 ± 13.8)次/min，P = 0.005］、% HRR2［(42.4 ±14.7)比(50.2 ±21.6)，P =0.007］、心率储 备 ［(60.7 ± 15.4 )次/min 比 (67.2 ±14.6)次/min，P =0.010］显著低于SVD 组，而CR组与SVD 组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。3 组间HRR1、%HRR1、静息心率、峰值心率、血压、运动时间等比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)(表3)。

表1 三组患者临床资料比较

以是否CR、年龄、性别、BMI、冠心病危险因素、心肌梗死部位、CK-MBmax、NT-proBNP、舒张早期二尖瓣血流速度/二尖瓣环舒张早期峰值速度(E/Em)、左心室射血分数(LVEF)、静息心率、VO2peak、缺血性ST 改变、β 阻滞剂等为自变量，分别以HRR2、%HRR2、心率储备为因变量对MVD 患者作多元线性回归分析，结果显示，CR、VO2peak与HRR2呈独立正相关，E/Em、缺血性ST 改变与HRR2呈独立负相关;E/Em 与%HRR2、心率储备呈独立负相关，而CR 与%HRR2、心率储备均无相关(表4)。

表2 三组患者生化、超声心动图、CPET 等相关指标的比较

表3 三组患者HRR 等相关指标比较(珋x±s)

表4 HRR2 的多元线性回归分析

3 讨论

CR 和IR 作为MVD 的两种介入治疗策略，各有利弊，是目前学术界讨论的热点。2013 年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会的STEMI 指南指出，对于无心原性休克的STEMI 患者急诊PCI 时仅处理IRA，有自发的心肌缺血症状(Ⅰc 类证据)或无创检查提示中高危心肌缺血患者(Ⅱa 类证据)，推荐择期处理非IRA［1］。直接PCI 是STEMI 患者首选的再灌注疗法，对合并MVD 的患者，直接PCI 时原则上仅对IRA 治疗，但出院前完全血运重建有助于改善临床预后［9］。

AMI 后自主神经不均一重构［10］、心肌节段运动异常、心脏几何形状改变及室壁机械和化学感受器传入冲动的影响等［11］产生的总效应导致自主神经功能紊乱，主要表现为交感神经兴奋、迷走神经活性受抑制。心率是评估心脏自主神经功能的常见指标，而运动前后心率的变化受交感神经与迷走神经相互作用的影响，反映自主神经系统的平衡状态。运动停止后第1 个30 s 内心率的快速下降，可能主要归因于迷走神经系统再次被激活，而运动停止后2 min 心率下降，亦有交感神经撤退的参与［12］。HRR 是运动结束后各个时段即时心率与运动中峰值心率的差值，异常HRR 与迷走神经张力减弱、交感神经活性增强有关［6］，是心血管事件的独立预测因子，且这种预测价值不受研究人群、药物治疗情况及基础健康状况的影响［13］。

本研究发现，CR 组和SVD 组HRR2显著高于IR 组，差异具有统计学意义;多元线性回归亦显示CR 是HRR2的独立影响因素，这提示CR 可改善STEMI 患者自主神经功能失衡状态。IR 组缺血性ST 段改变发生率高于CR 组和SVD 组，提示IR 组运动负荷状态心肌缺血发生率高，但3 组间比较差异无统计学意义，这可能与本研究样本量少有关。本研究中同时发现，缺血性ST 段改变是HRR2的独立影响因素。既往研究亦表明，异常HRR 与心肌缺血密切相关，可作为评估心肌缺血严重程度的指标［14］。故IR 组较CR 组自主神经功能受损严重的机制可能与IR 组仅开通罪犯血管、未能达到CR、长期缺血缺氧可损伤心脏迷走神经反射中枢、刺激心室壁的机械或化学感受器、发放神经冲动到延髓孤束核，从而影响自主神经平衡等有关［15-16］。CR 组HRR2显著高于IR 组，而HRR1两组间差异无统计学意义，推测这可能与CR 后STEMI 患者交感神经兴奋受抑制，而CR 对由于心肌缺血、缺氧所致的迷走神经损伤和坏死的修复影响较小有关，也可能与样本量少有关。

本研究发现，CR 可能对改善AMI 患者自主神经功能具有一定有益作用，这对于合并MVD 的STEMI 患者介入治疗策略的选择具有一定的参考价值，但由于本研究为小样本回顾性研究，仍需进一步对其相关性及机制进行前瞻性研究证实。

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