清化痰瘀方联合易善复治疗非酒精性脂肪性肝炎的疗效观察*

杨将领，张 斌

（上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海201203）

非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是除外酒精和其它明确的肝损害因素所致的一种与胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化以及脂肪性肝硬化[1]。据估计，全球非酒精性脂肪肝患病率为20%～30%[2]。我们以疏肝健脾、清化痰瘀的清化痰瘀方治疗非酒精性脂肪性肝炎的肝郁脾虚、痰湿内蕴型患者30 例，取得了满意的临床疗效，现予以报道。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

参考中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010 年修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）》[3]的诊断标准；中医证候辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[4]标准。

1.2 纳入标准

①符合非酒精性脂肪性肝炎的诊断标准；②符合肝郁脾虚、痰湿内蕴证的中医辨证标准；③年龄18～65 周岁之间。

1.3 一般资料

2013 年1 月—2014 年6 月上海曙光医院肝炎科门诊诊断为非酒精性脂肪性肝炎的患者，根据随机分配原则将60 例患者分为2 组：治疗组30 例：男18 例，女12 例，平均年龄（49.3±14.53）岁。对照组30 例：男19 例，女11 例，平均年龄（48.6±12.76）岁。2 组患者性别、年龄比较，P>0.05，各证型具有可比性。

1.4 治疗方法

治疗组予中药清化痰瘀方。组方为：柴胡15g，佛手12g，黄芩9g，青皮9g，陈皮9g，浙贝母9g，白芥子6 克，茯苓15g，炒白术15g，丹参10g，郁金9g，生山楂15g，生甘草6g。每日1 剂，每次200mL，每日2 次，口服。对照组和治疗组均给予多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复，赛诺菲制药公司生产，批准文号：国药准字H20059010），每次456mg，每日3 次。

2 组病人在饮食控制及适当运动的基础上服药，疗程6 个月。

1.5 观察项目

①治疗前后的症状及体征变化状况；②治疗前后ALT、AST、GGT 变化状况；③治疗前后TC、TG、HDL-C、LDL-C 变化状况；④治疗前后游离脂肪酸（FFA）、空腹胰岛素（Ins）、血清尿酸（UA）、肿瘤坏死因子（TNF）的变化状况。⑤治疗前后肝/脾CT 比值变化状况。

1.6 疗效标准

参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的非酒精性脂肪性肝病诊疗标准[3]以及《中医病证诊断疗效标准》[4]。临床治愈：临床症状及体征消失，肝功能、血脂恢复正常，肝/脾CT 比值>1；显效：临床症状及体征明显改善，肝/脾CT 比值改善1 个等级，肝功能、血脂恢复正常或各项指标下降>50%；有效：临床症状及体征改善，肝/脾CT比值有所改善或无变化，肝功能、血脂未恢复正常，但各项指标下降≥20%；无效：临床症状、体征无改善或加重，肝/脾CT 比值无变化，肝功能、血脂无改善或加重。

1.7 统计学方法

实验数据采用SPSS22.0 统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差进行描述，并做资料的正态性检验，对于正态分布或近似正态分布资料，两组比较用独立样本t 检验，同一组治疗前后比较用配对样本t 检验，非正态分布用Kruskal-Wallis 非参数检验。对于计数资料，采用率或构成比进行描述，采用χ2检验，或用秩和检验这类非参数检验方法进行分析。P＜0.05 为差异显著，P＜0.01 为差异极显著。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较

治疗组总有效率为86.7%，对照组总有效率为73.3%，2 组比较P＜0.05，治疗组总有效率优于对照组。结果见表1。

表1 2 组临床疗效比较

2.2 2 组主要中医症状疗效比较

2 组主要症状胁下闷胀、肝区疼痛、多痰、纳差、便溏比较，经统计学处理P＜0.05，治疗组主要症状改善均优于对照组。结果见表2。

表2 2 组主要中医症状疗效比较

2.3 2 组治疗前后肝功能变化情况

治疗前后比较：治疗组和对照组ALT 均明显改善（P＜0.01）；治疗组AST、GGT 改善（P＜0.05），对照组AST、GGT 改善不明显（P>0.05）；治疗后2 组ALT、AST、GGT 比较（P＜0.05），治疗组优于对照组。见表3。

表3 治疗前后2 组肝功能测定结果比较（x±s，IU/L）

2.4 2 组治疗前后血脂变化情况

治疗前后比较，治疗组TG 改善明显（P＜0.01），对照组有改善（P＜0.05），治疗组TC 改善明显（P＜0.01），治疗组HDL-C 有改善（P＜0.05），两 组 治 疗 后 比 较，TC、HDL-C 差 异 显 著（P ＜0.05），说明TC、HDL-C 的改善治疗组优于对照组。结果见表4。

2.5 2 组治疗前后FFA、Ins、UA、TNF 的变化情况

FFA、Ins 2 组治疗前后及2 组治疗后比较均没有显著差异（P>0.05）。治疗前后比较：治疗组UA、TNF 明显改善（P＜0.01）；2 组治疗后UA、TNF比较（P＜0.05），说明治疗组优于对照组。结果见表5。

表4 治疗前后2 组血脂测定四项结果比较（x±s，mmol/L）

表5 治疗前后2 组FFA、Ins、UA、TNF 比较（x±s）

2.6 2 组治疗前后肝/脾CT 比值比较

治疗后，2 组肝/脾CT 比值有不同改善，治疗组与治疗前比较（P＜0.05），2 组比较（P＜0.05），治疗组优于对照组。结果见表6。

表6 2 组治疗前后肝/脾CT 比值比较（x±s）

3 讨论

NAFLD 的发病机制极为复杂，它的发生与代谢、应激等要素密切相关。目前认为MS（代谢综合征）是由肥胖诱发的慢性炎症状态而形成的以IR为中心环节的代谢紊[5]。近年来国内外大量文献研究发现：IR 在脂肪肝的形成过程中作用显著，故将脂肪肝作为代谢综合征的一个临床特点[6]。Day 和James 提出了二次打击学说，目前仍作为解释此病发生机制的主要理论而被广泛接受[7]。IR 加强了周围组织脂肪的分解和高胰岛素血症对肝细胞形成第一次打击。游离脂肪酸（FFA）随着脂肪分解的加强而增多，增多的FFA 可阻断酪氨酸磷酸化的细胞信号，从而加重胰岛素抵抗[8]。二次打击主要指由氧化应激及脂质过氧化等因素所引起的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。而NASH 可进一步发展为脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化以及肝癌[9]。对于本病的治疗，目前最主要的方法是去除病因，积极治疗原发病，坚持合理饮食和适量运动。周淑云[10]等用多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪肝6 个月，结果表明多烯磷脂酰胆碱能较早改善脂肪肝患者的肝功能及组织学，且能降低甘油三酯水平。

非酒精性脂肪性肝炎归属中医“胁痛”、“痰浊”等范畴。本病病因复杂，大多医家认为此病与肥胖、浊毒等有关[11]。脂肪肝病机为本虚标实，肾虚为本，涉及脾土，痰浊为标，兼有瘀血。吴茂林[12]认为肝失疏泄、脾失健运共同成为脂肪肝形成的病理基础。通过临床观察，我们认识到肝失疏泄、脾失健运从而导致肝郁脾虚、痰湿内蕴是此病发生的主要病因病机[13]，由此得出疏肝健脾、清化痰瘀为治疗此病的基本治法。谭远忠[14]等在饮食控制配合运动的基础上施以中西医结合治疗，取得了满意疗效。王雁翔[15]等认为，脾肾亏虚兼肝郁为脂肪肝最多见证型。临床中我们观察到，肝郁脾虚、痰湿内蕴证型偏多，故在饮食控制配合适量运动及易善复治疗的基础上拟清化痰瘀方治疗此病取得良好疗效。清化痰瘀方中柴胡、佛手、黄芩共为君药，以凑疏肝理气、行郁清热之功效；浙贝母、白芥子、郁金为臣药，共凑清热化痰，散结之功效；其余各药为佐药，茯苓渗湿、健脾和胃，炒白术燥湿、健脾益气，陈皮理气健脾、燥湿化痰，青皮疏肝破气、消积化滞，丹参活血祛瘀、止痛，生山楂消食化积、活血散瘀；甘草为使药，调和诸药。

临床结果表明，清化痰瘀方具有明显改善ALT、AST、GGT、UA、TNF 的作用，且优于对照组；对TC、HDL-C 的改善也优于对照组；经清化痰瘀方治疗后，治疗组CT 肝/脾比值明显改善；此方还能有效改善脂肪肝患者胁下闷胀、肝区疼痛、多痰、纳差、便溏等临床症状。治疗组和对照组的总有效率分别为86.7%和73.3%，治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）。综上所述，清化痰瘀方联合易善复为临床治疗非酒精性脂肪性肝炎提供了一种有效的治疗方法。

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