我院住院患者医嘱点评结果与分析

2015-08-10祝晓雨李新辰刘静

药品评价 2015年12期

祝晓雨，李新辰，刘静

首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京100050

为保证用药安全、合理，所有医嘱都要经过药师的认真审核，同时对不合理医嘱进行点评，这样不仅可以避免错误的用药医嘱被执行，也可以减轻病人的经济负担，进而降低医患纠纷发生率，提升医疗质量，现对本院2014年6～9月中的不合理医嘱进行归纳总结。

1 资料与方法

1.1 资料与背景我院中心药房针对住院医嘱开展干预工作，以H is系统中的电子医嘱作为分析对象，登记医嘱中存在的不合理用药方式，并将问题分类为：溶媒选择、用法用量、重复用药、相互作用、配伍禁忌、信息不全共计6项内容。干预内容按月统计，并上报。

笔者数据采集我院2014年6月至9月的医嘱干预记录，共10363例，以供分析讨论。

1.2 方法与分析依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等规定，结合医院自身情况，以《新编药物学》、药品说明书，国内外指南与相关专业书籍等文献为参考资料，对住院医嘱的不合理用药方式进行统计分析，并提出更改建议。

2 结果

根据医嘱中用药问题的类型，将存在的问题分类为：溶媒选择，用法用量，重复用药，相互作用，配伍禁忌，信息不全，其各项所占比例见表1。其中溶媒选择与用法用量所造成的问题分别占47.98%和42.29%构成不合理用药的主体,在4765例溶媒选择的不合理医嘱中，依达拉奉注射液的溶媒选择、丙氨酰谷氨酰胺注射液的溶媒选择和门冬氨酸钾镁注射液的溶媒选择又占有主体地位，分别是1260例(26.44%)、1789例(37.54%)和1167例(24.49%)。

药品的溶媒选择问题(47.98%)和用法用量问题(42.29%)的医嘱占所有不合理医嘱的比例较高，在药品的相互作用(6.96%)、配伍禁忌(1.39%)、重复用药(0.96%)方面亦存在很多问题，具体构成表见表1。

表1 2014年6月～9月医嘱审核问题分类及构成比Tab 1 The classification and constituent ratio of defective orders from June to September in 2014

3 讨论

3.1 溶媒选择在6～9月的所有医嘱中，虽然溶媒选择问题较前几个月份降低了不少，但是此类问题在全院不合理医嘱问题中仍然占有很大的比重。①依达拉奉注射液：在原则上，本品必须用生理盐水稀释，也不可和高能量输液和氨基酸制剂混合或由同一通道静滴(与各种含有糖分的输液混合，或者与氨基酸制剂混合后可致依达拉奉的浓度降低)，但是临床上将其加入葡萄糖中稀释的情况屡见不鲜。②门冬氨酸钾镁注射液：门冬氨酸钾镁是电解质补充药，临床主要用于低钾血症或洋地黄引起的心律失常以及心肌炎后遗症、充血性心力衰竭、心肌梗塞的辅助治疗。其说明书[用法用量]中标明：需加入5%葡萄糖注射液中缓慢滴注。但是临床上很多都将其加入氯化钠中稀释，事实上，门冬氨酸钾镁与氯化钠注射液配伍时会通过影响钾镁的排泄过程而影响门冬氨酸钾镁的作用。对于心律失常、心肌炎后遗症、充血性心力衰竭和心肌梗塞患者的心功能通常都会不同程度的降低，一般会引起水钠潴留，除非特殊情况时(如伴有低钠血症)，才会考虑使用氯化钠注射液稀释，所以在此类患者中使用门冬氨酸钾镁注射液的时候通常不使用0.9%氯化钠注射液稀释。③地塞米松磷酸钠注射液：地塞米松可引起水钠潴留，尽管是轻微的水钠潴留，但是若用0.9%氯化钠注射液做溶媒，会加重地塞米松在人体内水钠潴留作用。因此理论上，从药剂、药理和配伍禁忌的角度分析可以配伍，但是为了防止氯化钠注射液加重地塞米松磷酸钠在人体内的水钠潴留作用，故不提倡与氯化钠合用，用5%葡萄糖注射液作为稀释剂为宜[1]。④地西泮注射液：安定注射剂的溶媒是丙二醇、乙醇、苯甲醇、水的混合溶媒而制成。当该注射液加入输液中稀释时，溶媒的改变会使安定瞬间析出，从而出现浑浊。在临床上，经常将安定注射液经输液管上的小壶加入输液中，难以振摇，所以安定注射液不宜与葡萄糖氯化钠注射液相配伍[2]。氯化钠与地西泮混合后也会出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌[3]。⑤多烯磷脂酰胆碱：严禁用电解质溶液稀释，如生理氯化钠溶液、林格液等，但是在所整理的医嘱干预中发现临床上有用生理盐水做稀释剂的情况[2]。⑥丙氨酰谷氨酰胺注射液：此药为高浓度溶液，渗透压较高，如果载体体积不足，可能对血管造成刺激[4]，本品与载体液至少以1:5的比例混合，例如：100m l本品应至少加入500m l载体溶液，但是临床上经常出现载体体积不足的情况。⑦去甲肾上腺素[2]：不能使用氯化钠注射液稀释的药品，临床出现很多用氯化钠注射液稀释现象。

3.2 用法用量用法用量的问题在6～9月医嘱中已经和溶媒问题占的比率相差无几。①用法不适宜：有些药品由于功能的要求及剂型的设计，不宜掰开服用。例如，拜阿司匹林是肠溶片，掰开后会破坏剂型，起不到应有的作用，并且药物的局部浓度过高，会引起患者身体不适，增加胃的刺激，并且拜阿司匹林应该饭前用适量水送服。同样不能掰开使用的还有硝苯地平缓释片及硝苯地平控释片，缓释片及控释片是通过药片外面的缓释及控释层来实现的，掰开使用起不到缓释的作用(如若片剂上有横纹可以掰开使用)。②用量不适宜：部分药品在说明书上规定是“qd”的，但是在药师审核医嘱的过程中发现，很多医嘱中显示的用法是“bid”或是“tid”，如左氧氟沙星、硝苯地平控释片、福辛普利、琥珀酸美托洛尔缓释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、盐酸特拉唑嗪片、阿托伐他汀钙片、左甲状腺素钠片。

通常浓度依赖型抗菌药宜每日给药1次，左氧氟沙星属于喹诺酮类抗菌药物为浓度依赖性抗菌药，全天剂量一次即可。同属于浓度依赖型的抗菌药还有氨基糖苷类，此方案除了能取得最佳疗效外，还能防止耐药菌的产生[5]，延长PAE,降低耳肾毒性[6]。

3.3 相互作用虽然相互作用的问题占所有问题医嘱的比例仅6.96%，但这类问题是不可忽视的。①左甲状腺素钠片与碳酸钙、舍曲林及碘沙醇存在相互作用。绝经后的妇女将碳酸钙作为补钙剂的情况较为常见，但是碳酸钙会减少T4吸收，增加血清TSH水平。体外研究表明,在酸性条件下时，T4可被碳酸钙吸附，可以降低LT的生物利用度[7]。舍曲林会降低左甲状腺素的作用，升高血清TSH的水平，故左甲状腺素钠片与二者合用时应考虑适当调整剂量，并且胺碘酮及含碘造影剂会抑制外周T4向T3转化，而胺碘酮的含碘量较高，能够引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。②氯沙坦钾、阿卡波糖或螺内酯在一定程度上会影响地高辛的血药浓度。阿卡波糖可以降低地高辛的生物利用度[8]，M iura[9]的报道也证实了阿卡波糖可降低地高辛的生物利用度，因此需要调整地高辛的剂量。而螺内酯可能抑制肾小管对地高辛的分泌，延长地高辛的的半衰期，会使地高辛的血药浓度增加2～3倍[10]，所以在需要调整剂量或给药期间，要监测地高辛的血药浓度。胺碘酮会将与机体组织结合的地高辛释放到血液中，并可以降低地高辛的肾清除率，进而使地高辛的血药浓度增加。在两药合用时密切观察患者的反应，需要注意心率和心电图的变化[11]。

在查阅相关文献时发现，除了上述本医院医嘱中出现的问题外，很多药物都会影响地高辛的血药浓度，如抗生素类的抗真菌药(酮康唑、两性霉素B、伊曲康唑)，大环内酯类(克拉霉素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)，四环素(多西环素)，抗结核(利福平)，其他抗菌抗生(多粘菌素B)；抗高血压药中的钙拮抗(尼莫地平、硝苯地平)，钙通道阻滞剂(西尼地平、尼群地平、非洛地平)，β受体阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔等)，α受体阻断剂(盐酸哌唑嗪)，血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利)，血管紧张素受体拮抗剂(替米沙坦)，血管扩张剂(硝普钠、肼屈嗪)，利尿剂(阿米洛利、噻嗪类、呋塞米、依他尼酸等)，袢利尿药(布美他尼、依他尼酸)；心脏病药中的抗心律失常药(奎尼丁、盐酸普罗帕酮)，调节血脂药(洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等)，其他洋地黄类药(去乙酰毛花苷)等，建议上述药物在与地高辛合用时适当调节剂量[12]。③胺碘酮与阿托伐他汀、美托洛尔也存在相互作用。胺碘酮与他汀类药物如阿托伐他汀和洛伐他汀(通过CYP3A 4代谢)联合用药时，肌肉毒性风险增加，应该加强患者教育，若用药期间出现肌痛，及时复诊。美托洛尔与胺碘酮同时使用时，有可能发生明显的窦性心动过缓或增加室性心律失常的危险性，特别是尖端扭转性室性心动过速。胺碘酮的半衰期很长，所以胺碘酮治疗停止后较长的一段时间内，使用美托洛尔仍有可能发生两药的相互作用，建议定期观察临床症状和监测心电图。④丙戊酸与拉莫三嗪合用时，会将产生严重皮肤反应的风险增加(Lyell综合症)，患者用药期间出现皮疹时应及时停药。⑤阿司匹林在与福辛普利等血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、替米沙坦等血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)联用时应加强血压监测，根据血压实际情况调整降压药的剂量；ARB与保钾利尿剂如螺内酯、氨苯碟啶或钾补充或含有钾的盐替代品可能导致血钾显著升高，需要患者血钾变化。

3.4 配伍禁忌呋塞米与氨基糖苷类抗生素如庆大霉素合用时，肾毒性和耳毒性增加[11]。

3.5 信息不全主要出现在麻醉药处方上，如缺少安瓿批号、病人信息不全、医生未签字、红处方与电子账务不符等。

3.6 其他 (1)注射用泮托拉唑：在临用前将10m l氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将上述溶解后的药液加入氯化钠注射液100m L中稀释供静脉滴注，要求15～30m in内滴完。本品在葡萄糖注射液中的稳定性不佳，配制后数小时内可发生颜色变化、有效成分降低和有关物质含量增加的情况[13]，所以禁止用葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液配伍使用，但是发现临床上很多病区使用葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液作为稀释剂[14]。

(2)氨溴索：禁止本品与其他药物在同一容器中混合，因盐酸氨溴索注射液的pH值为5.0，说明书指出本品不能与pH>6.3的其他溶液混合，否则会导致游离碱的沉淀。司延斌[15]的文献中得出结论，氨溴索不宜与头孢呋辛、二羟丙茶碱、氢化可的松、及甲泼尼龙等注射剂药物配伍。并且即使混合液 pH＜6.3，由于冲配时速度过快，会造成两液面接触时pH 急剧变化，也可能使氨溴索游离碱析出[16]。

(3)注射用奥美拉唑：选临用前将10m l专用溶剂注入冻干粉小瓶内，禁止用其他溶剂溶解(经常发现护士将专有溶剂扔掉)。溶解后及时加入0.9% 氯化钠注射液100m l或5%葡萄糖注射液100m l中稀释后进行静脉滴注(溶媒量不宜过大，因奥美拉唑pH为8.8～9.2，溶媒量过大，奥美拉唑pH降低显著其稳定性差)，稀释后的奥美拉唑钠溶液滴注时间不得少于20m in，配制奥美拉唑使用的一次性输液器应单独使用，不宜接触其他药液[17]。

4 总结

药师持续完善用药干预的反馈制度，在医生与护士们的配合下，本月有很大进步，大部分医嘱已经按照说明书的内容更改，对于部分不能更改的医嘱，医生给予相关说明，对于存在疑问的医嘱，药师查阅大量的相关文献并与医生积极沟通和探讨。到现在为止，神外、产科、泌尿、肿瘤及ICU已经将大多数药师反馈的问题医嘱整改，神外8和消化科也整改了将近80%。

很多药物间的相互作用是用肉眼看不见的，所以不能只凭肉眼没看见小颗粒或是沉淀就确定其没有相互作用，这类药品更值得临床及药师注意。无论是溶媒选择错误，还是药品间的相互作用、重复用药，更有甚者存在配伍禁忌的药品，都会多多少少的给患者带来身体的影响和经济上的负担，所以需要药师和临床医生进一步的提高自己业务能力和知识水平，为患者服务，为医院减少不必要的损失。

[1] 吴洁芳. 注射剂的溶媒选取分析[J]. 中国医药指南, 2011, 09(7): 71-73.

[2] 福建宁德人民医院药剂科李枝端. 葡萄糖氯化钠注射液忌配的部分药品[N]. 中国医药报, 2013-11-13(007).

[3] 汤光.400 种中西药注射剂临床配伍应用检索手册(M).第 1 版.北京: 中国医药科技出版社.2008.

[4] 张敏娟, 徐贞. 关于丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用药分析[J]. 实用药物与临床, 2014, (4): 476-477.

[5] 李运景, 邢洁, 陈文娟.时间依赖性抗菌药与浓度依赖性抗菌药物给药方案的优化[J].中国现代药物应用, 2008, 2(24): 72-73.

[6] 许彬、张秀云, 氨基苷类抗生素耳毒性机制研究现况[J]. 川北医学院学报.2003, 18(2): 161

[7] 李中东, 施孝金, 王宏图. 左甲状腺素钠的药物相互作用及机制初探[J]. 药学服务与研究, 2003, 3(1): 59-61.

[8] 杨晓晖, 邓媛瑗, 董慧, 等. 阿卡波糖不良反应国外最新研究进展[J]. 中国药物警戒, 2009, 6(1): 36-40.

[9] M iura T. Impatinment of absorption of digoxin by acarbose[J]. J ClinPharmacol, 1998, 38: 654-657.

[10] 李艳, 刘欣. 地高辛的药物相互作用与合理用药[J]. 药学服务与研究, 2008, 8(6): 461-464.

[11] 赵文丽, 张世俊. 地高辛与常用药物的相互作用及用药策略[J]. 中国医院用药评价与分析, 2012, 12(5): 477-480.

[12] Stockley I H., 丁德素. 氨基糖苷类抗生素与其他药物间的相互作用[J]. 国外药学(抗生素分册), 1983, 02: 133-137.