亚临床甲状腺功能减退症孕期筛查及意义

林敏　钱小泉　郑建红

[摘要] 目的 了解乐清市妊娠期亚临床甲状腺功能减退症发病率，评价综合干预效果，为开展常规筛查提供依据。方法 2013年1月～2014年1月对1028例孕周<20周单胎孕妇进行血清TSH、FT4、TPOAb甲状腺功能筛查。 结果 异常141例，检出率为13.72%，其中亚临床甲减58例，临床甲减21例，低甲状腺素血症33例，甲亢9例，单纯甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性20例；亚临床甲减组中，TPOAb阳性27.59%（16/58），外来人口占29.31%（17/58），平均年龄（28.72±4.22）岁，甲状腺功能正常组TPOAb阳性2.25%（20/887），外来人口占14.32（127/887），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。针对筛查结果，对不同组别分别采取不同干预措施，并对亚临床甲减组重点跟踪随访评估效果，干预后临床甲减2例，占1.42%，亚临床甲减10例，占7.09%，低T4血症6例，占4.26%。 结论 孕期甲状腺功能异常率较高，尤其亚临床甲状腺功能减退症占比最大，不容忽视。予以筛查并早期干预，可以有效减少并发症及出生缺陷的发生。

[关键词] 亚临床甲状腺功能减退症；孕期检查；筛查；临床干预；出生缺陷

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0045-03

[Abstract] Objective To observe the pregnancy period of subclinical thyroid dysfunction disease incidence rate in Yueqing City， evaluation effect of comprehensive intervention and provide the basis for carrying out routine screening. Methods All of 1028 cases of gestational age<20 weeks gestation pregnant women from January 2013 to January 2014 were collected， serum TSH， FT4 and TPOAb in thyroid function screening were all screened. Results 141 cases were abnormal， the detection rate of 13.72%， There were 58 cases of subclinical hypothyroidism among them， and subclinical hypothyroidism in 21 cases， 33 cases of hypothyroidism， 9 cases of hyperthyroidism，simple thyroid peroxidase antibody（TPOAb） positive 20 cases； Subclinical hypothyroidism group， TPOAb was positive in 27.59% （16/58）， the foreign population accounted for 29.31%（17/58）， the average age of （28.72±4.22） years old， normal thyroid function group TPOAb was positive in 2.25%（20/887）， the foreign population accounted for 14.32%（127/887）， there were significant differences between the groups（P<0.05）. According to thescreening results， for different groups took different intervention measures. Thesubclinical hypothyroidism group key follow-up to evaluate the effect after the intervention of clinical hypothyroidism in 2 cases， accounted for 1.42%， 10 cases ofsubclinical hypothy-roidism， accounted for 7.09%， 6 cases of low T4 level， accounted for 4.26%. Conclusion The abnormal rate of thyroid function in pregnancy is high， especially subclinical hypothyoidism which can not be ignored. To be screened and early intervention can effectively reduce the incidence of complications and birth defects.

[Key words] Subclinical hypothyroidism； Prenatal care； Screening； Clinical intervention； Birth defects

亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothy-roidism，SCH）是指血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）在正常范围，但促甲状腺激素（TSH）值超出正常值的一类疾病[1]，常由包括自身免疫性甲状腺炎、碘缺乏与碘过量、治疗性甲状腺功能损伤等病因引起，在孕妇中的患病率约为2%～3%[2]。妊娠合并SCH常因其症状不明显而被忽视，如不能及时诊断和治疗，则可导致多种母、儿不良结局[3]。近年来我院通过对孕妇亚临床甲状腺功能减退症进行筛查，实施早期临床干预，为减少SCH产科并发症、降低出生缺陷收到一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年1月在我院产前门诊体检的单胎孕妇1028例，年龄20～37岁，平均（27.4±3.5）岁，孕周<20周；排除明显内外科合并症及甲状腺疾病高危因素者，按产检流程建立母子保健手册并仔细逐项记录。1028例孕妇符合条件的并知情同意接受筛查。本项目通过了医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有参加筛查的孕妇清晨抽取5 mL静脉血进行TSH、FT4、TPOAb血清学检测，检测方法为免疫化学发光法（ICMA）。

1.3 诊断标准

亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常范围；临床甲减：血清TSH增高，FT4下降；低甲状腺素血症：血清TSH正常，FT4水平下降；甲状腺过氧化物酶抗体阳性：血清TPOAb>34 mU/L[4]。本课题组参考美国ATA2011年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》制定了妊娠不同期血清TSH、FT4的正常参考范围，血清TSH早中晚期分别为（0.13～2.50）mIU/L、（0.26～3.00）mIU/L和（0.42～3.00）mIU/L；血清FT4的参考范围分别为（12.00～23.34）pmol/L、（11.20～21.46）pmol/L和（9.80～18.20）pmol/L。

1.4 临床干预措施

①非药物治疗：以改善生活方式为主包括饮食结构改变，低脂高蛋白、碘营养指导，改善滥用药物及保健品等。②药物治疗：临床甲减及亚临床甲减合并TPOAb阳性者一律给予左旋甲状腺素片（德国Merck KGaA公司，规格：50 μg/片，进口药品注册证号：H20100523，下同）补充，用法：起始剂量根据TSH升高程度选择，TSH>妊娠特异参考值上限，起始剂量50 μg/d，TSH>8.0 mIU/L，起始剂量75 μg/d，TSH>10 mIU/L，起始剂量100 μg/d，每四周复查甲状腺功能，根据TSH治疗目标（<2.5 mIU/L）调整左旋甲状腺素剂量，替代治疗应当维持妊娠的全过程，分娩后及时减少L-T4的量恢复到妊娠前水平[5]。亚临床甲减TPOAb阴性者按照自愿原则给予左旋甲状腺素片补充，单纯低甲状腺素血症和单纯TP0Ab阳性暂不予药物补充，严格随访。③所有甲状腺功能异常者均定期监测血清TSH、FT4、TPOAb变化。

1.5 统计学处理

应用SPSS14.0软件进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查结果

本次筛查1028例，甲状腺功能正常组887例，检出率86.28%，异常141例，检出率13.72%，其中亚临床甲减58例，检出率5.64%，临床甲减21例，检出率2.04%，低甲状腺素血症33例，检出率3.21%，甲亢9例，检出率0.88%，单纯甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性20例，检出率1.95%。见表1。

2.2 不同甲状腺功能状态孕妇的相关情况比较

亚临床甲减组和正常组对比，TPOAb阳性发生率、外来人口占比组间比较差异有统计学意义（P<0.05），平均年龄和孕次组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 干预效果比较

对检出的总计141例临床甲减、亚临床甲减、低T4血症三组经非药物干预和优甲乐药物干预前后对比，阳性发生率均有不同程度降低，三项组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 妊娠结局及新生儿疾病筛查对比比较

亚临床甲减组共58例，其中2例自然流产，其余56例足月分娩（自然分娩41例，剖宫产15例），新生儿体重（3426.56±289.42）g，新生儿疾病筛查异常2例，4周复查均正常。随机选取正常对照组60例，自然流产1例，自然分娩46例，剖宫产13例，新生儿体重（3508.45±286.54）g，新生儿疾病筛查异常1例。在自然流产和新生儿疾病筛查异常情况方面两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

甲状腺功能减退症是常见的内分泌疾病。由于妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（TBG）糖基化增加、HCG反馈抑制TSH分泌、血清甲状腺自身抗体（包括TP0Ab）浓度降低以及自身对碘需求量的增加，妊娠期女性是此类疾病的高发人群[6]。妊娠合并甲状腺功能减退症根据甲状腺功能减低的程度分为临床甲状腺功能减退（临床甲减）及亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减），据国内文献报道，两者发病率约为0.2%～0.3%和2%～3%[4]，后者约为前者10倍[7]，而55%亚临床甲减妊娠妇女TP0Ab阳性[8]。

现已知胎儿的神经系统发育依赖甲状腺激素，妊娠期间母体甲状腺激素主要影响孕周20周内胎儿脑部发育，尤其是对主管语言、听觉和智力的大脑皮层发育至关重要[9]。虽然胎儿甲状腺组织在妊娠10周左右开始形成，但妊娠12周之前分泌功能不健全，发育所需甲状腺素仍依赖母体，直到36周后才接近成人分泌水平[7]。一旦妊娠的前20周孕妇出现甲状腺功能降低，则可能造成胎儿神经系统发育不可逆性缺陷，严重影响胎儿的智力发育[10]。邵平等[11]研究指出，临床上部分患者在妊娠中期以后才被确诊出其胎儿的智力与认知能力均可能已经受到了不可逆性损害，未发现和未治疗的妊娠期SCH其子女发生学习障碍的风险是正常人群的3倍。流行病学调查发现每年约有2%～5%的亚临床甲减患者发展为甲减，而亚临床甲减由于发病原因多种多样，并且孕妇往往无明显症状或症状轻微而被忽视[12]。有文献报道称未经治疗的妊娠期SCH产科并发症如流产、妊娠高血压综合征、胎盘早剥等的风险随妊娠进展逐渐增加[13]，并与一系列围生期不良预后如早产、低体质量儿和新生儿呼吸窘迫相关[14]，因此孕前及孕早期甲状腺功能筛查是有非常重要的临床意义。

本文选取门诊建卡并有系统检查的<20周单胎孕妇进行筛查，结合调查问卷资料分析显示：①虽然本地区地处沿海，经济较发达，营养状况较好，但是甲状腺功能异常检出率也较高，可能与流动人口较多，碘营养摄入不均衡，自身免疫疾病增多有关；②亚临床甲减在甲状腺功能异常组中占比最高，孕期的常规筛查，尽早诊断、及时治疗意义重大；③亚临床甲减组和甲功正常组对比，TPOAb阳性发生率显著升高TPOAb在甲状腺激素合成中具有重要作用，常与自身免疫性甲状腺疾病的发生、发展密切相关。据文献报道亚临床甲减合并TPOAb阳性者较阴性者危险性明显升高[15]，制定干预措施时要区别对待。另外年龄、外来人口占比也有差异，还需进一步探讨；④建立综合干预模式，非药物治疗和药物治疗结合，定期监测，连续、系统的干预治疗及追踪随访，有助于疾病的转归，效果评估良好。另外本文因样本量偏少，本地区尚未建立自己的妊娠妇女TSH、FT4参考值，检出率可能有一定偏差，因时间偏短，儿童的追踪随访还需进一步完善。

综上所述，孕期甲状腺功能异常率较高，尤其亚临床甲状腺功能减退症占比最大，不容忽视。尽管对SCH的筛查人群和诊断标准存在争议，但已经有越来越多的学者对此予以更多的关注和研究，并建议对高危孕妇甚至普通孕早期妇女进行甲状腺功能筛查，可以有效减少并发症及出生缺陷的发生。

[参考文献]

[1] Gartner R. Thyroid disease in pregnancy[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21（6）：501-507.

[2] 单忠艳. 妊娠合并甲状腺功能减退症的进展和争论[J].内科理论与实践，2010，5（2）：125-129.

[3] 黄瑞萍，王秋伟，虞斌，等. 妊娠早中晚期甲状腺功能减退症筛查及其妊娠结局初步分析[J]. 中国现代医学杂志，2011，21（28）：3562-3565.

[4] 董源芬，杨冬梅. 妊娠合并甲状腺功能减退的研究进展[J].中国优生与遗传杂志，2014，22（2）：134-135.

[5] 陈菁，宋杰，张洪文，等. 妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症的诊治[J]. 中国妇幼保健，2013，28（36）：6073-6075.

[6] 曾丽娜，陈文纬. 妊娠与亚临床甲状腺功能减退症[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32（20）：3344-3346.

[7] 周佳仁. 妊娠期血清甲状腺激素水平的动态变化[D]. 中国医科大学，2007.

[8] 陈彦彦，滕卫平，单忠艳，等. 妊娠前半期甲状腺功能减退症的临床流行病学调查[J]. 中华内分泌代谢杂志，2008，24（6）：597-600.

[9] 于晓会，范晨玲，滕卫平，等. 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症妇女甲状腺功能变化的随访研究[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（1）：61-65.

[10] 李元宾，滕卫平，单忠艳，等. 妊娠中期临床甲状腺异常对后代智力发育影响的研究[J]. 中华内分泌代谢杂志，2008，24（6）：601-604

[11] 邵平，董玲. 妊娠期甲状腺功能减退筛查的研究进展[J].医学综述，2013，19（5）：872-874.

[12] 陈莹莹，张力，刘兴会. 妊娠合并甲状腺功能减退筛查与干预[J]. 实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：124.

[13] 段涛，杨慧霞主译. 高危妊娠[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2008：900.

[14] SU PY，Huang K，Hao JH，et al. Maternal thyroid function in the first twenty weeks of pregnancy and subsequent fetal and infant development：A prospective population based cohort study in China[J]. J Clin Endocrinol Metab，2011，96（10）：3234-3241.

[15] Negro R，Schwarrz A，Gismondi R，et al. Universal screening versus case finding for delecting and treatment of thyriod hormonal dysfunction during pregnancy[J]. J Clin Endoerinol Metab，2010，95（4）： 1699-1707.

（收稿日期：2015-05-04）