急性胰腺炎凝血功能变化及临床意义

董文会

[摘要] 目的 探讨急性胰腺炎凝血功能变化及临床意义。 方法 回顾性分析在我院进行治疗的急性胰腺炎患者80例的临床资料，根据患者病情分为轻症组46例、重症组34例。入院后检测凝血功能相关指标，并分析其与APACHEⅡ评分的相关性。 结果 轻症组PT、APTT、FIB、D-D水平与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。重症组PT、APTT、FIB、D-D水平均显著高于对照组和轻症组（P<0.01）。MODS组患者凝血功能指标均显著高于MODS组（P<0.05或P<0.01）。FIB和D-D与重症患者APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.78，0.82，P<0.01）。 结论 轻症胰腺炎患者凝血功能基本正常，而重症胰腺炎患者出现凝血功能障碍，FIB和D-D与患者病情指标APACHEⅡ具有相关性。

[关键词] 急性胰腺炎；凝血功能；凝血酶原时间

[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）21-0021-03

[Abstract] Objective To discuss significance and change of coagulation function in patients with acute pancreatitis. Methods Clinical data of 80 cases with acute pancreatitis were analyzed. 46 cases were mild acute pancreatitis as MAP group. 34 cases were severe acute pancreatitis as SAP group. Coagulation function index were detected and association between coagulation function index and APACHEⅡ. Results Levels of PT， APTT， FIB， D-D of MAP group showed no significant differece compared to control group （P>0.05）. Levels of PT， APTT， FIB， D-D of SAP group were higher than those of MAP group and control gorup（P<0.01）. The coagulation function index of MODS group were significantly higher than MODS group （P<0.05 or P<0.01）. Levels of FIB and D-D showed association with APACHEⅡ（r=0.78， 0.82，P<0.01）. Conclusion Coagulation function in patients with MAP is normal， which is abnormal in patients with SAP. Levels of FIB and D-D show association with APACHEⅡ.

[Key words] Acute pancreatitis； Coagulation function； Prothrombin time

重症胰腺炎常合并严重的并发症，甚至导致多器官功能障碍综合征，危及患者生命[1]。对重症胰腺炎早期病情评估是及时有效治疗的前提和保证。APACHEⅡ评分是评价重症胰腺炎病情的方法之一。胰腺血液循环障碍是导致急性胰腺炎主要的发病机制，而研究显示凝血-纤溶系统参与了胰腺微循环障碍过程，在重症胰腺炎患者中存在凝血/纤溶系统失衡。但是凝血功能的异常与患者严重程度是否具有相关性？本研究主要分析胰腺炎患者凝血功能，并分析其与APACHEⅡ评分的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文对2012年1月～2013年8月在我院住院治疗的急性胰腺炎患者80例的临床资料进行回顾性分析。根据患者严重程度分为轻症组46例和重症组34例。其中轻症组男24例，女22例，年龄31～52岁，平均（41.5±7.4）岁。重症组男19例，女15例，年龄33～49岁，平均（40.4±8.1）岁。另选择健康志愿者40例为对照组。其中男25例，女15例，年龄30～60岁，平均（45.1±9.5）岁。三组性别比、平均年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 检测指标和方法

患者入院后第1天晨起取肘静脉血2 mL抗凝处理后，行凝血功能检测。对照组健康体检当日晨起抽取静脉血2 mL抗凝处理后行凝血功能检测。检测指标包括：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体检测。采用ELISA法进行检测，试剂盒由上海基免实业有限公司提供。

1.3评价方法

根据患者病情分为轻症组和重症组，比较患者及正常对照组凝血功能各指标情况，并评估两组患者APACHEⅡ评分[2]，分析凝血功能各指标与APACHEⅡ的相关性。在本次纳入的研究对象中，重症患者中有19例患者发生多器官功能障碍综合征（MODS），根据患者是否存在MODS分为MODS组和无MODS组，比较两组凝血功能各指标水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验。计量资料用（x±s）表示，采用t检验或方差分析。相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组凝血功能指标比较

轻症组PT、APTT、FIB、D-D水平与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。重症组PT、APTT、FIB、D-D水平均显著高于对照组和轻症组（P<0.01）。见表1。

2.2 MODS患者与无MODS患者凝血功能各指标比较

重症患者中有19例发生MODS。MODS组患者凝血功能各指标均显著高于无MODS组的患者（P<0.05或P<0.01）。见表2。

2.3 凝血功能与APACHEⅡ评分相关性

46轻症患者平均APACHEⅡ评分为（4.1±1.2）分，凝血功能各指标与其评分没有相关性。34例重症患者平均APACHEⅡ评分为（12.3±3.5）分，其中FIB和D-D与重症患者APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.78、0.82，P<0.01）。见表3。

3 讨论

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎病情危重，死亡率高，发病复杂，目前普遍认为胰酶激活导致胰腺自身消化、白细胞过度激活[2，3]。

胰腺血液循环障碍等是导致急性胰腺炎的主要发病机制。重症胰腺炎导致胰酶激活，大量炎症介质释放入血，可引起SIRS以及MODS[4，5]。研究显示凝血、纤溶系统参与了胰腺微循环障碍过程。在重症胰腺炎患者中存在凝血/纤溶系统失衡。大量细胞因子、炎性介质释放入血后导致血管内皮细胞损伤，活化血小板，导致血栓形成，组织缺氧，进一步加重病情，甚至导致MODS发生[6]。

凝血酶原时间是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间，主要反映外源性凝血是否正常[7-9]。凝血酶原时间延长可见于凝血因子缺乏、DIC、低纤维蛋白原血症、维生素K缺乏等。部分活化凝血酶时间多用于对内源性凝血系统的检测，其延长多见于凝血因子缺乏、DIC、严重肝病、纤溶亢进、维生素K缺乏等[10-12]。纤维蛋白原是反映血栓性疾病或者血栓前状态的指标，其水平升高提示患者机体处于高凝状态。D二聚体是纤维蛋白在继发纤溶时被纤溶酶水解后的产物，D二聚体水平升高提示患者存在继发纤溶的情况。

急性胰腺炎可导致级联式瀑布式免疫反应，从而诱发的炎症影响急性胰腺炎的发病机制以及疾病的发展。胰腺细胞发生损伤或者破裂，释放氧自由基，氧自由基通过损伤的胰腺细胞引起胰酶活化，并导致炎症细胞激活，而炎症细胞分泌大量的炎性介质。活化的胰酶导致胰腺的自我消化，活化的蛋白酶以及脂肪酶可损伤组织细胞，导致水肿、血管损伤，最终导致胰腺出血以及坏死。胰腺受损后如果全身炎症效应广泛，则可导致SIRS发生。SIRS可导致远隔器官损伤以及MODS的发生。MODS是导致急性胰腺炎死亡的主要原因。而大量炎症介质释放在胰腺炎早期发展发挥了重要的作用，例如血小板板活化因子可活化血小板，活化中性粒细胞，增加毛细血通透性，从而导致血容量下降以及水肿的发生。急性胰腺炎增加磷脂酶A2水平，促使合成血小板活化因子。血小板活化因子可使肥大细胞脱粒，促使全身释放组胺，升高血淀粉酶、脂肪酶。急性胰腺炎急性期，细胞因子导致凝血酶活化，而胰岛素可刺激血管内皮细胞分泌内皮素。研究内皮素对抗剂可改善胰腺组织结构以及胰腺细微结构，下调胰腺蛋白酶激活。低体温下产生易凝状态是急性胰腺炎发病机制之一。低体温导致前列环素（PGI2）合成及衰退率增大，也能活化血小板活性，均可诱发血栓形成。

血管内皮细胞具有抗凝血作用，其参与了前列环素的合成和释放，能够抑制血小板聚集以及其释放反应，血管内皮细胞膜上还存在硫酸乙酰肝素的表达和凝血酶调节蛋白的表达，以及组织因子途径抑制剂的表达，这些均有抗凝血的作用。另外血管内皮细胞参与了组织型纤溶酶原激活物的合成，以及尿激酶纤溶酶原激活物的合成，可促进纤溶，预防血栓形成，促进组织修复和愈合。重症急性胰腺炎病情发展过程中，炎症介质促使中性粒细胞、巨噬细胞黏附在血管内皮细胞上，活化的血管内皮细胞释放基质金属蛋白酶9，降解血管基质，扩大内皮细胞间隙，血管内皮的完整性遭到破坏，从而导致血管渗漏、间质水肿。异常活化的血管内皮细胞还产生组织因子，导致外源性凝血系统激活，活化凝血因子Ⅶ而激活内源性凝血系统。异常活化的血管内皮细胞参与了多种生物活性物质的合成，以调节血管紧张度以及炎症反应，而维持微循环功能失调促进了血栓的形成，造成重症急性胰腺炎病情恶化。

在本次研究中，轻症胰腺炎患者PT、APTT、FIB和D-D水平与正常对照组相当，说明轻症胰腺炎患者并没有出现凝血功能障碍。而重症胰腺炎患者PT、APTT、FIB和D-D水平均显著高于正常对照组和轻症胰腺炎患者，说明重症胰腺炎患者存在凝血功能障碍。MODS患者均为重症患者，其PT、APTT、FIB和D-D水平显著高于无MODS的患者。胰酶释放、大量炎性介质和细胞因子的释放，导致胰腺组织出血，而其他重要脏器被活化的白细胞继续释放大量的炎性介质，导致组织细胞损伤，血液高凝，导致大量凝血因子消耗掉，从而出现继发纤溶状态。APACHEⅡ是评价患者疾病严重程度的重要指标。在轻症患者中，凝血功能各指标与APACHEⅡ评分并没有密切的相关性。在重症患者中，FIB和D-D与APACHEⅡ评分具有显著地相关性。提示FIB和D-D水平越高，则患者的病情越重。这对临床上初步判断患者病情具有一定的指导意义。

综上所述，轻症胰腺炎患者凝血功能基本正常，而重症胰腺炎患者出现凝血功能障碍，并且当患者出现MODS时，凝血功能障碍更严重。FIB和D-D与患者病情指标APACHEⅡ具有相关性，提示FIB和D-D水平可用于患者病情的初步判断。

[参考文献]

[1] 谭崇友. 重症胰腺炎发生肺损伤的影响研究[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（36）：4022-4024.

[2] 王晖，戴维，方雪红. 急性重症胰腺炎胰外损害201例分析[J]. 陕西医学杂志，2013，42（12）：1648-1649.

[3] 杨丽莹. 连续性血液滤过治疗在重症胰腺炎治疗中的意义[J]. 中国医药指南，2013，11（32）：153-154.

[4] 石惠娟，包海燕，汪雁，等. 阿替普酶治疗重症胰腺炎引起的急性心肌梗死的临床观察[J]. 临床和实验医学杂志，2013，12（24）：2017-2019.

[5] 陆薇. 急性重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的综合治疗[J]. 中国医学创新，2013，10（32）：99-100.

[6] 盛丹虹，吴思军，齐玲，等. 血液灌流联合血液透析对重症胰腺炎内环境的影响[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013， 34（20）：3008-3010.

[7] Ahmad H，Samina NA. Saeed S，et al. An assessment of coagulation parameters in liver cirrhosis[J]. Biomedica，2006，22（1）：74-77.

[8] 王卓，杨飞兰，李三清，等. 应用凝血酶生成试验评估肝硬化患者血栓形成风险的研究[J]. 国际检验医学杂志，2014，35（5）：559-561.

[9] 刘孝桢，王雨涵. 凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间对2型糖尿病患者血管并发症的临床意义[J]. 实用医技杂志，2014，21（2）：129-130.

[10] 叶卫雄. 急性胰腺炎血浆凝血功能检测的临床意义[J]. 全科医学临床与教育，2010，8（3）：337-338.

[11] Werner J，Rivera J，Fernandez-del C，et al. Differing roles of nitric oxide in the pathogenesis of acute edematous versus necrotizing pancreatitis[J]. Surgery，1997，121（1）：23.

[12] 田玉玲，雷力民，黄婵娟，等. 急性胰腺炎患者凝血功能测定的临床价值[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2013， 22（4）：311-313.

（收稿日期：2015-05-23）