前路双钢板与后路经皮空心螺钉内固定治疗骶髂关节分离的临床对比研究

林周胜，黎飞猛，李文俊，齐 勇，孙鸿涛

骶髂关节属于骨盆环后部结构，对于维持骨盆环稳定起着重要的作用[1-3]。骶髂关节骨折脱位多由高能量创伤引起，往往导致骨盆环后部韧带撕裂、骶髂关节前后分离或垂直移位，常伴有耻骨骨折或耻骨联合分离。常用的固定方法包括前路钢板内固定、后路经皮螺钉内固定、后路骶骨棒内固定等[4-6]。本研究回顾性分析2009年7月至2013年6月我科收治的24例骶髂关节分离患者的临床资料，旨在比较前路切开复位双钢板与后路闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗骶髂关节分离的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者24例，男15例，女9例；年龄20.5～36.7岁，平均年龄（30.1±2.2）岁。其中12例采用前路切开复位双钢板内固定（前路组），12例采用后路闭合复位经皮空心螺钉内固定（后路组），两组患者性别、年龄、致伤原因等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。术前均常规行骨盆前后位、入口位、出口位X线片及骨盆CT检查。前路组无骶骨体部骨折患者，后路组无后方软组织损伤患者。

1.2 治疗方法

入院后首先处理合并伤，对于有垂直不稳且存在垂直方向明显移位者，常规行患肢股骨髁上骨牵引，待患者生命体征平稳后进行手术，部分垂直不稳且术前牵引复位欠满意者，术中再行复位。

前路组采用前路切开复位双钢板内固定。患者取仰卧位，术中维持患肢屈髋、屈膝位，在腰硬联合麻醉下，采用髂腹股沟入路，骨膜剥离器紧贴骨面与骶髂关节面进行剥离，向内侧剥离范围不超过2 cm[7]，注意避免损伤相邻神经和血管。直视下用骨盆复位钳复位分离的骶髂关节，2块骨盆重建钢板（3孔或4孔）呈60°～90°放置，以增加骨盆环稳定性（图1），固定时先旋入骶骨侧螺钉，待复位钳辅助复位后再旋入髂骨侧螺钉。

表1 两组骶髂关节分离患者一般资料比较结果（n=12）

后路组采用后路闭合复位经皮空心螺钉内固定。根据置入螺钉的方向不同，可分为平行置钉与斜形置钉两种方式，从骶骨横断面上观察，平行置入螺钉方向接近平行于骶骨前方，而斜形置钉的方向则由后向前倾斜。本组平行置钉2例，斜形置钉10例。具体操作步骤如下：患者取仰卧位，臀后部适当垫高以便消毒置钉，确认体位满意后行术中骨盆前后位、入口位、出口位及骶骨侧位透视。在腰硬联合麻醉下，选择髂前、后上棘连线中后1/3交界处作为S1进钉点。C型臂X线机透视引导下钻入导针，导针穿透髂骨后再行上述4个位像透视，证实导针位置正确后继续钻入，待穿过骶髂关节进入骶骨翼后再次透视，指导导针进入并直至骶骨椎体。空心钻钻孔，克氏针探测钉道四周均为骨质后，拧入长度适宜的半螺钉空心钉。

1.3 术后处理

术后当天仰卧位行足趾、踝关节屈伸练习，1周内行髋、膝关节被动屈伸锻炼，4周后下床持拐杖部分负重行走，12周后弃拐行走。

1.4 观察指标

对比两组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间和并发症发生情况；术后1周以及术后1年内每2～3个月行影像学检查，观察骶髂关节分离在各个平面的残留距离；术后1年采用Matta评分标准评估疗效优良率[8]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例数或率表示，两组比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

后路组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间等指标均明显优于前路组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

患者全部获得有效随访，平均随访时间15.3个月（12～18个月）。均未见感染或神经、血管损伤，无一例出现内固定松动、断裂。术后1年影像学检查显示骶髂关节分离在各个平面上的残留距离均在0.5 cm以内。前路组患者骨盆外形正常，坐、立、行走功能基本恢复，1例诉局部疼痛不适，对症处理后症状缓解；后路组中2例患者出口位X线片上可见骶骨存在部分内移（1 cm以内）。术后1年两组Matta评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。典型病例见图2，3。

图1 骶髂关节前路双钢板固定

3 讨论

3.1 骶髂关节分离的外科治疗方式

骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状关节面相对而成、活动范围极小的承重关节，其对骨盆环的稳定意义重大。骶髂关节分离多由交通伤等高能量损伤所致，如未及时处理和矫正，患者可长期遗留腰骶部疼痛等症状，生活质量受到严重影响。内固定手术是治疗骶髂关节分离的常用手段，术中骶髂关节的复位固定对恢复骨盆环的整体稳定性起到重要作用。

目前常用的固定方法包括前路固定和后路固定。前路钢板内固定操作简单，手术视野易于显露，可在直视下复位，但固定强度不及骶髂关节拉力螺钉，且手术切口较大，术中出血量较多，软组织损伤和术后感染的几率较高[9-10]；后路经皮骶髂螺钉内固定手术创伤较小，力学强度相对较好，固定效果可靠[11-14]，但手术操作要求较高，术中易造成神经、血管损伤[15-16]。本研究对24例骶髂关节分离患者分别采用前路切开复位双钢板内固定和后路闭合复位经皮空心螺钉内固定进行治疗，结果显示，后路组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间等指标均明显优于前路组，也证实了后路经皮骶髂螺钉内固定的治疗优势。

3.2 适应证选择

结合临床经验，我们认为，绝大多数骶髂关节分离患者适宜选择后路经皮空心钉固定技术，但如有以下情况，可酌情采取前路双钢板固定技术：①后方软组织损伤严重，后路置钉手术可能增加感染风险；②髂骨后方粉碎性骨折无法行螺钉固定；③骶髂关节螺钉技术不熟练或硬件条件不充分等。一般来说，合并骶骨骨折者不适于采用前路双钢板固定，但若其骨折部位并未涉及骶骨体部，则仍可选用前路钢板固定。本组1例合并骶骨骨折病例其骨折部位仅为骶骨前方关节面一小三角形骨块，未对骶骨结构稳定性造成影响，因此仍采用钢板固定，并未影响骶骨Ⅰ区螺钉固定的稳定性。

表2 两组骶髂关节分离患者手术疗效比较结果（±s，n=12）

表2 两组骶髂关节分离患者手术疗效比较结果（±s，n=12）

Matta评分/例分组 手术时间/min 术中出血量/mL 伤口长度/mm 住院时间/d前路组后路组统计检验量P值100±1085±8 t=4.1050.001440.8±41.413.6±2.5 t=35.6510.000142.9±11.316.4±2.4 t=37.9090.00017.8±1.89.5±1.4 t=12.7190.000优 5 7良 4 4可 2 1差 1 0 χ2=1.6670.644

图2 前路切开复位双钢板内固定治疗骶髂关节分离手术前后影像学图片（男，33岁）

图3 后路闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗骶髂关节分离手术前后影像学图片（男，29岁

3.3 手术技巧和注意事项

前路双钢板固定时可采取屈膝、屈髋位，以减少损伤神经的机会，术中需注意对骶髂关节骨盆入口处的显露；推开髂腰肌到达骶髂关节时最先显露的是骶骨耳状关节面，分离时需小心谨慎，以免损伤臀上动脉、臀上神经及L5神经根；需间歇牵拉髂腰肌，以减轻对神经根的刺激；钢板应置于骶骨翼中上部，骶骨翼上仅放置1枚螺钉，以减少螺钉伤及神经的风险。

后路经皮空心螺钉固定时一般选择髂前、后上棘连线中后1/3交点为进钉点，进钉时根据骶髂关节的解剖特点，使进钉方向与骶骨翼骨盆缘保持一致[10]。一般来讲，斜行放置螺钉优于平行放置，前后方向上斜形放置螺钉时约有18 mm的空间，而平行放置时只有10.9 mm的空间；上下方向上斜形放置螺钉时约有26.2 mm的空间，而平行放置螺钉时仅有18 mm的空间[17]。相对于平行置钉，斜形置钉方式具有更大的安全空间。

综上所述，我们认为，后路经皮骶髂螺钉内固定治疗骶髂关节分离可获得与前路双钢板相似的临床疗效，且具有创伤小、出血量少、手术时间短、术后恢复快等优点，值得临床推广应用。但在后方软组织损伤严重、髂骨后方或骶骨粉碎性骨折无法行螺钉固定、骶髂关节螺钉技术条件不充分时可酌情选择前路双钢板内固定。

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