手法闭合复位联合经皮克氏针交叉内固定治疗Bennett骨折

郭 锋，陈棉智，李永军

Bennett骨折即第一掌骨基底骨折合并第一腕掌关节脱位，属于不稳定骨折，多数学者认为应积极采取手术治疗[1-2]。2010年1月至2013年12月我科采用手法闭合复位联合经皮克氏针交叉内固定治疗34例Bennett骨折患者，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者34例，男21例，女13例；年龄19～45岁，平均年龄31.5岁。侧别：左侧14例、右侧20例；致伤原因：交通伤15例、跌落伤12例、打击伤7例；受伤至手术时间1.5 h～4 d（平均2.5 d）。均采用单人手法闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位 臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，患手置于手术台上，术者单手拇指及中、环、小指环绕置于骨折远端背侧，示指置于骨折近端掌侧做纵向对抗牵引，同时以拇指将患者第一掌骨外展、背屈，拇指对第一掌骨基底部向尺侧加压，使骨折端和第一腕掌关节复位。对于骨折端骨块分离较大，骨折块粉碎、旋转或折断后嵌入软组织等难以复位的骨折，结合中医正骨手法施行进折顶回旋、端提碰触，力求一次性复位成功。C型臂X线机透视以观察骨折复位情况。

1.2.2 经皮克氏针交叉内固定 复位成功后术者一手维持复位，另一手用1枚1.5 mm克氏针于骨折远端约1.5 cm处进针，经皮自第一掌骨桡侧穿过骨折端至第一掌骨基底部尺侧，另一枚1.5 mm克氏针由第一掌骨基底部桡侧穿入第二掌骨近端。C型臂X线机透视证实复位满意、固定牢固后，剪短克氏针尾并留于皮外。

1.2.3 术后处理 术后用拇人字石膏托或支具固定拇指于外展旋前位，抬高患指以减轻肿胀。常规使用抗生素预防感染，6～8周拔除克氏针、拆除石膏后行功能锻炼。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用，术后随访期间拍摄X线片，根据Kjaer-Petersen等的方法评估骨折复位质量（腕掌关节面台阶＜1 mm为优、1～2 mm为良、＞2 mm为差）[3]，观察骨折愈合情况；记录并发症发生情况；末次随访时按照中华医学会手外科学会断指再植运动功能评定试用标准评定患指治疗效果：总活动度=掌指关节、近位指间关节和远位指间关节总屈曲度 － 总欠伸度；260°～200°为优、199°～130°为良、129°～100°为可、＜100°为差[4]。

2 结果

34 例患者一次性复位成功率100%。手术时间（15±3）min、术中出血量（2±1）mL、住院时间（2±1）d、住院费用（1000±52）元。患者均获得随访，随访时间6～14个月，平均随访时间10.5个月。X线片复查结果：32例腕掌关节无台阶感、2例腕掌关节台阶＜1 mm，Kjaer-Petersen评分优良率达100%；骨折均愈合，愈合时间6～9周，平均愈合时间8.6周。术后3 d钉道感染1例，积极换药后痊愈；术后3周克氏针松动1例，无退钉或滑脱现象，延长石膏固定时间后骨折愈合；未有骨折再移位及第一腕掌关节僵硬现象。按照拇指腕掌关节功能评价标准，末次随访优20例、良13例、可1例，优良率97%（33/34）。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 Bennett骨折的特点

第一腕掌关节解剖结构特殊，独立于其他的腕掌关节；拇指掌骨亦有别于其他四指掌骨，其与大多角骨所形成的鞍状关节的稳定性主要依靠掌侧坚强韧带（静力性稳定结构）与其桡背侧拇长展肌（动力性稳定结构）的拮抗作用。当受到纵向暴力作用时，由于二者力量不均衡，导致骨折向桡背侧移位，并使第一掌骨在大多角骨鞍状关节面处脱位。充分复位和维持复位状态是获得良好疗效的关键，如处理不当，往往会造成第一腕掌关节退变甚至功能丧失，进而影响患者的日常生活[5-6]。

3.2 Bennett骨折的治疗

Bennett骨折的保守治疗主要有手法复位石膏外固定、夹板外固定及指骨持续牵引等[7-9]，这些方法虽简单有效，但难以维持骨折端的稳定性，且治疗时间长，患者难以接受。微型钢板螺钉是短管状骨复位和稳定较为理想的内固定材料[10-11]，但Bennett骨折通常为粉碎性骨折，固定强度差，治疗效果欠理想；切开复位对血运破坏较多，且部分患者需要二次取出内固定物，增加了手术并发症的发生风险[12]。外固定方式如微型外固定架适用于粉碎性Bennett骨折[13]，但费用较高，部分患者难以承受。

图1 手法闭合复位联合经皮克氏针交叉内固定治疗Bennett骨折手术前后X线片（男，41岁

3.3 手法闭合复位联合经皮克氏针交叉内固定治疗Bennett骨折

3.3.1 主要优缺点 1950年Wagner[14]提出的经皮克氏针内固定技术，至今已有60余年的临床应用。有学者对闭合复位经皮克氏针内固定和切开复位微型钢板治疗Bennett骨折的疗效进行比较研究，结果发现两组在拇指关节活动范围和总主动活动度（total active movement，TAM）系统评价优良率等方面差异不明显，两组均能取得满意的远期效果[15]。Greeven等[16]采取闭合复位掌骨间克氏针内固定治疗25例Bennett骨折，结果表明，该术式可以为骨折碎块提供稳定固定，未有继发性骨折移位发生，提示该技术对关节外和关节内第一掌骨基底部骨折均安全有效。此外，克氏针结合微型外固定架、微型螺钉内固定等治疗Bennett骨折也见诸临床报道[17-18]。

总的来说，经皮克氏针内固定技术的主要优点表现在：①操作简便，固定相对可靠，疗效显著；②创伤小，对机体损伤轻微；③不需切开复位，减少了对骨折端的人为干扰，利于骨折愈合；④住院时间短，骨折愈合后即可拔除克氏针，费用也随之降低。但是，该方法也存在一些不足：①术者及助手需暴露于X线下维持复位；②克氏针可能出现松动、退针等，亦有针道感染的可能。

3.3.2 技术改进 我们根据Bennett骨折的特点，结合中医正骨手法对传统闭合复位克氏针内固定术进行改良：①复位手法：基于中医正骨手法和Bennet骨折移位的特点进行复位，手法简单，单人操作，一次性复位成功率高，有效保护了骨折端血运，利于骨折早期愈合，同时还减少了X线暴露的机会。对于简单骨折，对抗牵引一般能实现解剖复位，而对于预计难以复位的患者则可结合中医折顶回旋、端提碰触手法，以获得解剖复位。本组患者一次性复位成功率100%，骨折愈合率100%，均未出现延迟愈合现象。②固定时2枚克氏针行交叉内固定，不进入关节面，不仅提高了固定的可靠性，而且未对关节软骨面造成破坏，减少了术后发生骨性关节炎的风险。本组未发生退钉、骨折再移位及第一腕掌关节僵硬，从一个侧面表明该技术可保证内固定的稳定性，同时降低了并发症的发生率。本研究结果亦显示，该术式简单易行，复位优良率高，安全有效，费用低廉，患指关节功能恢复满意，适于基层医院使用。

3.3.3 注意事项 手法复位时切记拇指及中、环、小指勿固定于拇指近节指骨，否则有可能造成骨折端进一步移位；此外，克氏针留于体内时间较长（6～8周），存在针道感染及松动退针的风险，术后宜常规配用拇人字石膏及佩戴外固定支具固定4～6周，并加强针道护理。

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