不同全身麻醉方式在腹腔镜手术中应用效果的比较

施丽娟++罗慧君　沈逸飞

[摘要] 目的 比较不同全身麻醉方式在腹腔镜手术中的应用效果。 方法 2013年3月～2015年2月，选择下腹部腹腔镜手术患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，相同麻醉方案诱导后，按照不同的全身麻醉维持方式，将患者分为3组：全凭丙泊酚静脉麻醉组（A组）、全凭异氟醚吸入麻醉组（B组）以及丙泊酚、异氟醚静吸复合麻醉组（C组）。记录气腹前（T0）、气腹时（T1）、气腹后15 min（T2）、术毕时（T3）、拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）的MAP和HR；记录苏醒时间、拔管时间、苏醒期躁动发生率以及术后不良反应发生情况；记录拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）、拔管后20 min（T7）的OAA/S评分。 结果 T0、T1、T2、T3时，3组的MAP、HR差异无统计学意义（P>0.05）；与T0时比较，T1、T2时，3组的MAP明显升高，HR明显增快（P<0.05）；与A组比较，T4、T5时，B、C组的MAP、HR明显升高（P<0.05）。A组术毕苏醒时间、拔管时间明显短于B、C组（P<0.05）；A、C组的苏醒期躁动、恶心呕吐、呛咳发生率明显低于B组（P<0.05），且A组明显低于C组（P<0.05）；T5、T6时，A组的OAA/S评分明显高于B、C组（P<0.05）。 结论 全凭丙泊酚静脉麻醉用于下腹部腹腔镜手术，术中血流动力学平稳，术毕苏醒快、质量高，苏醒期躁动及其他不良反应少。

[关键词] 全凭静脉麻醉；腹腔镜手术；血流动力学；苏醒期质量

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0044-04

[Abstract] Objective To compare the application effect of different general anesthesia modes in laparoscopic surgery. Methods From March 2013 to February 2015，90 patients with ASAⅠ-Ⅱ grade received with laparoscopic surgery of lower abdomen were selected.After they were induced by the same anesthetic regimen and divided into 3 groups：total intravenous anesthesia of propofol group （group A），total inhalation anesthesia of isoflurane group （group B） and propofol by intravenous anesthesia combined with isoflurane inhalation anesthesia group （group C） according to maintained method with different general anesthesia.Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before pneumoperitoneum （T0），during pneumoperitoneum （T1），after 15 min pneumoperitoneum （T2），termination of surgery （T3），when extubation （T4），and after 5 min extubation （T5） were recorded.Awakening time，time of extubation，incidence rate of restlessness during awakening period and postoperative occurrence of adverse reaction were recorded. OAA/S score was recorded in T4，T5，after 10 min extubation （T6），and after 20 min extubation （T7） were also recorded. Results There was no statistical difference of MAP or HR at T0，T1，T2， and T3 among 3 groups （P>0.05）.In comparison with T0，MAP was greatly increased at T1 and T2 in 3 groups and HR was obviously quickened （P<0.05）.Compared with group A，MAP and HR were greatly increased in group B and group C at T4 and T5 （P<0.05）.In group A，time of awakening after surgery and time of extubation were significantly shorter in comparison with that in group B and C respectively （P<0.05）.Incidence rate of restlessness，nausea and vomiting，and cough in group A and group C was obviously lower than that in group B respectively （P<0.05），and those in group A was the lowest （P<0.05）.The OAA/S score in group A at T5 and T6 were remarkably higher than that in group B and group C respectively （P<0.05）. Conclusion Total propofol intravenous anesthesia for lower abdominal laparoscopic surgery has advantage of intraoperative stable hemodynamics，quick awakening after surgery with high quality，and few restlessness during awakening period and other adverse reaction.

[Key words] Total intravenous anesthesia；Laparoscopic surgery；Hemodynamics；Quality during awakening period

腹腔镜手术创伤小、手术时间短、术后恢复快，近年来在临床广泛开展，但由于CO2气腹、手术体位对呼吸和循环系统的影响，腹腔镜手术对麻醉的要求除了术中要达到一定的麻醉深度及血流动力学平稳，保证手术顺利进行外，全身麻醉苏醒期质量亦受到麻醉医师的高度关注。研究报道认为，患者麻醉苏醒期质量与不同麻醉方式有关[1]。如何做到全身麻醉术毕苏醒迅速完全，减少恶心呕吐、躁动等并发症的发生，是麻醉医师共同的追求。有报道[2]认为，丙泊酚TCI全凭静脉麻醉恰能满足以上这些要求。丙泊酚属超短效静脉麻醉药，起效快、无蓄积、苏醒迅速而完全。本研究对采用丙泊酚、异氟醚不同全身麻醉维持方式的腹腔镜手术患者血流动力学和苏醒期不良反应的发生情况进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月～2015年2月，选择近年下腹部腹腔镜手术患者90例（阑尾切除31例、疝无张力修补20例、精索静脉高位结扎16例、输卵管切除23例），男48例，女42例，年龄19～65岁，体重45～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：心血管、呼吸及神经系统疾病，肝肾功能异常，药物过敏史，沟通障碍，手术时间>1 h。按照不同的全身麻醉维持方式，将患者分为3组：全凭丙泊酚静脉麻醉组（A组）、全凭异氟醚吸入麻醉组（B组），丙泊酚异氟醚静吸复合麻醉组（C组），每组30例。3组患者的年龄、性别、体重及手术种类、时间等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入室后常规监测BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2，建立上肢静脉通道，面罩给氧。3组患者采用相同的麻醉诱导方案，均依次静注咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg快速诱导气管插管机械通气，维持PETCO2在30～45 mm Hg。麻醉维持方式分别为：A组全凭丙泊酚4～8 mg/（kg·h）微量泵持续输注；B组全凭2.0%～3.5%异氟醚吸入麻醉；C组丙泊酚3～6 mg/（kg·h）复合吸入1.0%～2.5%异氟醚。术中按需给予维库溴胺2.0 mg/次维持肌松，气腹后取头低脚高位15°～20°，气腹压维持在12～13 mm Hg。术毕前5 min关闭异氟醚挥发罐及停止泵入丙泊酚。术毕自主呼吸恢复后静注新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松残余作用。拔管指征：咳嗽吞咽反射恢复、能听从指令、RR 12～20/min、VT>6 ml/kg以及脱氧后SpO2>95%。

1.3 观察指标

记录气腹前（T0）、气腹时（T1）、气腹后15 min（T2）、术毕时（T3）、拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）的MAP和HR；记录苏醒时间（停药至呼之睁眼时间）、拔管时间（停药至拔除气管导管时间）；记录苏醒期躁动发生率以及术后恶心呕吐、呛咳、呼吸抑制等不良反应的发生情况；记录拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）拔管后10 min（T6）、拔管后20 min（T7）的警觉/镇静评分（OAA/S），对苏醒期质量进行评估。OAA/S评分标准：5分为对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分为对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分为对仅在大声或反复呼名后有反应，言语模糊；2分为对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语；1分为对轻推或轻拍无反应，昏睡。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 12.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者不同时间点MAP、HR的比较

T0、T1、T2、T3时，3组患者的MAP、HR差异无统计学意义（P>0.05）；与T0时比较，T1、T2时，3组的MAP明显升高，HR明显增快（P<0.05）；与A组比较，T4、T5时，B、C组的MAP、HR明显升高（P<0.05）（表1）。

2.2 3组患者苏醒时间、拔管时间、躁动以及不良反应发生率的比较

A组术毕苏醒时间、拔管时间明显短于B、C组（P<0.05）；A、C组的苏醒期躁动、恶心呕吐、呛咳发生率明显低于B组（P<0.05），且A组明显低于C组（P<0.05）（表2），3组患者均未发生呼吸抑制。

2.3 3组患者术后不同时间点的OAA/S评分的比较

3组患者T4、T7时的OAA/S评分差异无统计学意义（P>0.05）；T5、T6时，A组的OAA/S评分明显高于B、C组（P<0.05）（表3）。

3 讨论

随着腹腔镜手术日益广泛开展，手术量的增加，对麻醉提出了更高的要求，除了保证手术顺利进行外，如何提高全身麻醉苏醒期质量值得进一步研究探讨。虽然麻醉药物、技术也不断提高，但全身麻醉苏醒期躁动仍是困扰麻醉医师的一大难题。文献[3]报道，苏醒期躁动（emergence agitation，EA）发生率为3.3%～80.0%。EA是全身麻醉恢复早期阶段较为常见的并发症，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存[4]，可引起患者的心率、血压剧烈波动[5]，同时可出现哭喊或呻吟、肢体的无意识动作（拔除各种引流管或气管导管，甚至坠床），不仅给术后护理工作带来额外负担，同时增加了患者自我伤害、心脑血管事件及手术区域内出血的风险[6-7]，严重影响苏醒期质量，影响术后的康复，甚至导致意外情况发生[8]。EA的发生与年龄，手术部位，麻醉用药、术后疼痛等多种因素有关，发生机制尚不清楚，可能是全身麻醉药物对中枢神经系统的抑制程度不同，部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮质与上行网状激活系统高级中枢的功能仍未能恢复完全，从而影响患者对感觉的反应和处理。

丙泊酚为一种快速短效的静脉麻醉药，诱导过程平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应，对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，持续输注几乎无蓄积，适用于持续输注维持麻醉，苏醒迅速而完全，苏醒后常有安宁感[9]。有研究表明，丙泊酚具有镇吐作用，持续维持静脉全身麻醉剂量的丙泊酚对术后恶心呕吐的发生率的降低是有作用的[10]；镇痛药（如芬太尼、吗啡等）和吸入麻醉药都有一定的致呕作用，而丙泊酚却具有一定的抗恶心呕吐作用[11]。恶心呕吐是吸入麻醉药物异氟醚的常见不良反应之一，其机制尚未能完全阐明。异氟醚对呼吸道刺激较大，有一小部分经肝肾代谢，长时间吸入后在体内产生蓄积作用。研究报道[12]，长时间使用吸入麻醉后会影响患者的苏醒。关于吸入麻醉后烦躁谵妄的发生机制目前还不明确，是由于吸入麻醉药对迷走神经的抑制强于对交感神经活性的影响，从而出现中枢兴奋，表现为四肢不自主运动，如果短时间内排出肺内较高浓度的吸入麻醉药，容易导致二氧化碳分压降低，而诱发患者的不自主躁动[13]，还可能与低浓度残留吸入麻醉药，如异氟醚可诱发痛觉过敏作用[14-15]有关。有研究[16]表明，吸入麻醉的EA发生率高于静吸复合麻醉，静吸复合麻醉又高于全凭静脉麻醉。Bryand等[17]提示，丙泊酚全身麻醉组较七氟醚全身麻醉组EA的发生率显著降低。Walker等[18]研究发现，七氟醚麻醉最主要的缺点是EA，且发生率高达50%～80%。有研究[19]显示，应用异氟醚后，小儿全身麻醉术后的躁动与七氟醚有相似的发生率。本研究采用3种不同全身麻醉维持方式用于腹腔镜手术，结果显示，全凭异氟醚吸入麻醉组（B组）的EA发生率高达46.7%，显著高于全凭静脉麻醉组（A组）的3.3%和静吸复合麻醉组（C组）的20.0%，且T4、T5时，B、C组的MAP、HR波动明显，术后恶心呕吐、呛咳等不良反应亦明显增多，与上述一些研究结果相似；另外A组患者的苏醒期OAA/S评分在T5、T6时明显高于B、C组，大多数患者拔管后意识清楚、安静合作，苏醒质量明显较高。本研究主要是针对手术时间在1 h内的腹腔镜手术，麻醉诱导时应用的芬太尼足够维持术中镇痛作用，所以术中未使用其他静脉镇痛药。

综上所述，全凭丙泊酚静脉麻醉用于短时间腹腔镜手术，与全凭异氟醚吸入麻醉以及两者静吸复合麻醉相比，具有血流动力学平稳，术毕苏醒迅速完全，苏醒期躁动及恶心呕吐等不良反应发生率低，术毕OAA/S评分高，拔管后患者舒适、安静合作，苏醒期质量高等优势。

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（收稿日期：2015-03-10 本文编辑：许俊琴）