根本原因分析法在降低食管癌术后患者胸胃综合征发生率中的应用

王学梅 周玉玲 孙 芹 吴金防 孙照美

王学梅:女，本科，副主任护师，护理部副主任

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法，其目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化［1］。我国是世界上食管癌高发地区之一［2］，外科手术是食管癌的主要治疗手段［3］，胃代食管是上消化道重建中最常用术式，但其缺点是术后出现不同程度胸胃综合征，严重影响患者的生活质量［4］。我科2012年5月对食管癌术后患者发生的胸胃综合征采取RCA 法进行分析，制定改进措施并落实于患者，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

选取我院2011年4月～2012年4月未实施RCA 前食管癌术后经口进食患者40 例为研究对象，男32 例，女8 例。年龄51 ～77 岁。食管中段癌35 例，食管下段癌5 例。选取2012年5月～2013年12月实施RCA 后患者40 例，男31 例，女9 例。年龄50 ～76 岁。食管中段癌37 例，食管下段癌3例。两组患者手术方式均为食管癌根治胃代食管胸内吻合术，术后病理证实为食管癌患者。两组患者性别、年龄、病情方面比较差异均无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

2 方 法

2．1 RCA 团队组成与资料收集

2．1．1 成立RCA 小组 (1)人员组成。由护理部副主任(任总督导)、科护士长(任副督导)、病区护士长、主任医师、主治医师、责任组长及责任护士9 名人员组成。(2)培训。经过1 周RCA 理论培训，小组人员均具备独立调查、分析问题的能力。

2．1．2 资料收集 (1)对40 例患者、2 个病区26 名护士及普胸外科医师8 名访谈，其目的是为了收集与事件相关的详细资料，不遗漏细节，为事件分析及确认问题提供更多证据。内容包括进食的时间、量、食物的种类，发生胸胃综合征的时间及患者耐受程度。(2)查阅患者护理记录单、出院电话回访单、不良事件上报单。(3)查阅相关文献。

2．2 找出近端原因 采用“鱼骨图”工具找出导致食管癌术后发生胸胃综合征的最直接原因，即近端原因，从中挑出优先要考虑分析的3 个问题。(1)护士、患者根据自己的习惯思维理解饮食指导(如少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多，速度过快)，使进食量大或速度快。(2)进食时无护士床边督导。(3)沟通不到位。原因:一是护士机械地执行书本知识，没考虑患者的个体差异;二是频繁更换陪护致未按要求进食;三是患者忘了饮食要求。

2．3 确认根本原因 通过对事件发生的近端原因进行更深层次地探索和挖掘，以确认根本问题，进一步追溯事件发生的近端原因，分析与事件相关的系统原因，包括人力资源、沟通、培训、循证等，从中筛选出根本原因。根据以下3 个问题辨别是根本原因还是近端原因:(1)当这个原因不存在时，问题还会发生吗。(2)如果这个原因被纠正或排除以后，问题还会因为相同因素而再次发生吗。(3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗。如果答案为“是”，为近端原因，如果答案为“否”，则为根本原因。

通过讨论分析，确认食管癌术后发生胸胃综合征的根本原因为:(1)缺乏一套完整的、具有量化指标的经口进食期间的饮食指导方案。(2)口头宣教易遗忘或记忆不全，未建立饮食指导卡。(3)护士培训不足。临床护士年轻化，工作量大，不了解手术过程及手术对机体的影响，尤其对术后进食速度及量要求的重要性认识不足。有调查显示［5］，培训和沟通不足是最常见的根本原因。

2．4 制定和执行整改措施

2．4．1 立足根本原因制定优化经口进食各环节流程:(1)拔除胃管后根据患者的年龄、身高、体重及每日的活动量计算总能量及各种营养素的需要量。流质供能3250 ～6100 kJ/d，半流质供能6250 ～7580 kJ/d，普食供能9230 ～10650 kJ/d。将每阶段的饮食根据患者的经济状况、口味及平衡膳食宝塔做成食谱，用餐时间排列成表，做成饮食卡。(2)全流质第1 天每次给50 ml，时间20 min，每小时1 次，共12 次。第2 天给100 ml/次，时间30 min，每天6 ～8 次。第3 天给150 ～200 ml/次，时间30 min，每天6 ～8 次。(3)半流质饮食，每次200 ml，时间30 min，每天6 次。(4)普食。进普食量为手术前饭量的一半，每天4 ～6 次，每次进食时间30 ～40 min。经2 周后过渡手术前饭量的3/4，每天3 ～4 次，进食时间相同。(5)进食后务必由家属陪同散步15 min 以上;床头抬高30°以上。睡前2 h 禁止进食，预防反流性食管炎的发生。(6)住院期间由责任护士床边负责患者进食量、速度及种类，出院后电话指导选定的家庭陪伴人员督导患者进食的速度及梯度1 个月。

2．4．2 安排组长参与术前讨论、参观手术全过程及术后跟随医师早晚查房，随时沟通进食过程中存在的问题，指导病区护士连续完成饮食计划。

2．4．3 加强护士培训，为患者提供同质化的护理。科护士长将新流程建立的意义及实施方法告知全科护士，对相关理论进行学习。采用情景再现、现场提问及指导的方式培训、考核护士，达到人人过关。护士长每天对流程实施质量进行检查评价并记录，每月针对存在的问题进行专项讨论，制定改进措施，进一步完善流程。

2．4．4 合理安排人力资源，实行弹性排班，满足患者进餐时护士的督导作用。

2．5 观察指标 胸胃综合征的临床表现:进食后出现胸闷、气促、心悸、不能平卧等胸腔压迫症状，甚至造成对饮食恐惧、焦虑等。观察两组患者术后经口进食第1 周及1 个月时胸胃综合征的发生率。

2．6 统计学处理 应用SPSS 19．0 统计软件，计数资料的比较采用确切概率或χ2检验。检验水准α=0．05。

3 结 果(表1)

表1 两组患者经口进食胸胃综合征发生率比较 例(%)

4 讨 论

RCA 是一种系统分析工具，在医院管理工作中执行RCA，提倡建立“持续性质量改进”的文化［6］。护理工作多为人为的判断与操作，需要构建安全的工作环境，包括制定明确的工作职责及标准化工作流程等，将人为的错误降到最低。RCA 的应用，使管理者认识到“过错在系统”，工作重心集中到系统的改进和完善上，而非仅限于个人执行上的检讨，不同于国内传统的护理安全管理模式。

胸胃综合征是指胃代食管手术患者进食后出现胸胃扩张，导致胸闷、气促、心悸等一些胸腔压迫症状，严重者出现呼吸困难，患者易产生对饮食恐惧、焦虑等一系列精神障碍，严重影响患者术后的生活质量。通过经口进食流程的优化，有效提高了患者进食的依从性，降低了胸胃综合征的发生率。食管癌术后大多数患者对怎样进食，进食哪些食物茫然不知所措。而医护人员在进行饮食指导时，往往给予比较笼统的、形式化的教育，如少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多，速度过快，究竟量多少是多，时间多长是快，并未明确告知。有调查发现［6］，术后经口进食期间患者对进食量的强烈需求占77．5%;进食种类的强烈需求占61．66%;禁忌的饮食强烈需求占71．66%;进食期间的注意事项强烈需求占58．33%。提示护士必须为患者提供量化、个性化、切实可行的饮食指导，帮助患者达到较好的营养状态，提高患者的生存质量。

通过对食管癌术后经口进食量、速度及进食时间的监控，达到梯度增加的进食量、逐渐减少的进食次数及量化的进食速度。增加机体的耐受性及适应性，有效降低胸胃综合征发生率，差异有统计学意义。使用个性化的饮食卡，责任护士全程床边指导，既保证了进食量及速度的控制，减少了胸胃综合征的发生;又增加了患者的安全感，满足了患者的心理需求，减少了因进食后引起不适的恐惧感，融洽了护患关系，提高了遵医行为及优质护理内涵。本研究中小组人员采用收集资料、优化进食流程、制作饮食指导卡、制定饮食宣教单、组织全科培训、现场考核及指导等一系列多样化培训和教育手段，确保全科护士正确实施RCA 后流程，降低了胸胃综合征的发生率，提高患者进食的依从性及遵医行为，推动优质护理向纵深发展。

［1］张宗久．中国医院评审实务［M］．北京:人民军医出版社，2013:306-312．

［2］王文凭，陈龙奇．食管癌外科治疗新进展［J］．中华临床医师杂志，2009，3(11):1797．

［3］Methasate A，Trakamsanga A，Akaraviputh T，etal．Radical esophagectomy for esophageal caneer．Results in Thai Patients［J］．Med Assoc Thai，2010，93(11)1256-1261．

［4］苏鹏飞，李 伟，段东奎，等．食管癌切除术中胸胃综合征的预防［J］．中国当代医药，2013，20(23):42-43．

［5］徐伟萍．根本原因分析法在安全护理管理中的应用［J］．护士进修杂志，2008，23(5):414-416．

［6］刘克英，王丛英，刘 进，等．根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用［J］．护理研究，2012，26(6B):1614-1615．

［7］江 滨，谭小辉，张丽平，食管癌病人饮食健康教育需求的调查分析［J］．护理研究，2011，25(12C):3326-3327．