全麻诱导期呼气末正压通气对肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后呼吸功能和肺不张的影响

陈广秀

陈广秀:女，本科，副主任护师

近年来，腹腔镜手术临床已得到广泛应用。在该类手术中，影响患者呼吸功能以及循环功能的变化的主要因素包括CO2气腹压力、二氧化碳分压(PaCO2)升高程度以及患者的体位改变等［1，2］。尤其是针对肥胖患者而言，腹腔镜手术将对其呼吸系统和循环系统的正常功能产生更大影响。在以往的研究中，由于进行纯氧机械通气而引发的肺不张为肥胖患者术中、术后发生低氧的主要原因。针对接受腹腔镜手术治疗的患者，应用呼气末正压通气(PEEP)能够尽量防止其肺泡萎陷，可以使萎陷肺泡扩张，同时还能改善其低氧血症［3］。我院积极开展该项实践，针对腹腔镜胆囊切除术后肥胖患者进行全麻诱导期呼气末正压通气，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2013年6月～2014年6月我院收治的拟行腹腔镜胆囊切除术的肥胖患者128 例为研究对象，男77例，女51 例。年龄29 ～65 岁，平均(48．11 ±6．52)岁。体重指数为26．51 ～36．82 kg/m2，平均(32．70 ±2．31)kg/m2。平均手术时间为(1．52 ±0．51)h。平均输液总量为(1309 ±280)ml。平均失血量及尿量为(487 ±80)ml。所有患者术前的动脉血气情况均正常，经胸片检查证实不存在肺不张，ASA 分级均属于Ⅰ～Ⅱ级。慢性支气管炎、哮喘、上呼吸道感染等肺部疾病以及严重系统性疾病患者予以排除。在征得本院伦理委员会同意的前提下，将患者随机等为对照组和观察组，两组患者性别、年龄等方面差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 术前患者行左桡动脉穿刺，行动脉血气测定。两组患者均使用相同药物进行麻醉诱导，具体为咪唑安定(剂量0．05 mg/kg)、丙泊酚(剂量1．5 ～2 mg/kg)、万可松(剂量0．12 ～0．15 mg/kg)、芬太尼(剂量4 μg/kg)。麻醉诱导前，对照组在自主呼吸情况下予以密闭面罩吸纯氧5 min，自主呼吸消失后，以压力控制模式(压力19．95 mmHg)吸纯氧情况下行气管插管。观察组在此基础上同时加用持续正压通气(CPAP)6．65 mmHg，在进行5 min 压力控制通气的同时，予以10．64 mmHg。本研究所有研究对象气管插管均为一次性完成。

完成插管后，患者均进行纯氧呼吸控制(潮气量为10 ml/kg、呼吸频率为12 次/min)，同时予以10．64 mmHg 的PEEP 通气。以静脉泵注丙泊酚和万可松维持麻醉。在手术完成前30 min 左右停止使用万可松，在手术完成前10 min 左右停止使用丙泊酚。以比例(2 ～3):1，速率5 ～10 ml/(kg·h)静脉输注乳酸钠林格氏液配比万汶明胶注射液，维持患者术中的呼吸与循环功能稳定。在患者全身麻醉稳定10 min 后开始建立CO2气腹，以1．5 L/min 速度充入CO2气体，气腹压为10 ～12 mmHg。手术完成后，将患者移入麻醉复苏室(PACU)，根据实际情况拔除气管导管以及面罩吸氧(5 L/min)。4 h 后接受X 线胸片检查。

1．3 观察指标 检测并准确记录两组患者建立气腹后1 h和气管拔管后1 h 的动脉血气、心率(HR)以及平均动脉压(MAP)等数据，同时准确记录经X 线胸片检查确定的气胸发生情况。

1．4 统计学处理 采用SPSS 18．0 软件，计量资料比较采用两独立样本的t 检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0．05。

2 结 果

2．1 两组气腹后1 h 及拔管后1 h 血气变化情况比较(表1)

表1 两组患者气腹后1 h 及拔管后1 h PaO2，PaCO2，HR，MAP 变化情况比较(mmHg，±s)

表1 两组患者气腹后1 h 及拔管后1 h PaO2，PaCO2，HR，MAP 变化情况比较(mmHg，±s)

组别 例数 气腹后1 h 拔管后1 h 气腹后1 h 拔管后1 h对照组 64 148．10 ±23．60 91．50 ±36．30 53．10 ±3．20 47．2 0 ±2．10观察组 64 190．60 ±32．80 120．30 ±38．10 45．50 ±3．00 38．20 ±1．80 t 值8．414 4．378 13．86 26．03 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05组别 例数 HR(次/min)气腹后1 h 拔管后1 h MAP气腹后1 h 拔管后1 h对照组 64 87．30 ±5．20 93．30 ±6．30 86．30 ±6．40 93．20 ±6．80观察组 64 82．50 ±4．60 83．50 ±5．40 87．10 ±5．60 88．70 ±5．50 t 值5．531 9．449 0．753 4．116 P 值＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2．2 两组患者肺不张发生情况比较(表2)

表2 两组患者肺不张发生情况比较 例(%)

3 讨 论

肥胖患者接受腹腔镜手术治疗后，将严重影响其呼吸系统以及循环系统的正常功能。这可能是由于该类患者胸内压以及腹内压的升高致使静脉回流受阻、心输出量减少、反射性交感神经活性增强以及高碳酸血症刺激等共同作用的结果［4］。在具体实践中，患者于麻醉过程中接受纯氧机械通气，去轮其是否肥胖、是否具有相关肺部疾病，大约75%甚至以上的患者麻醉初期可能出现肺不张。在麻醉状态中，患者一旦发生肺不张，将导致其肺内分流增加，严重者将发生低氧血症。在进行全麻过程中，予以对应的PEEP，能够有效促进肺泡开放，防止肺泡反复扩张甚至萎陷。能够有效促进期肺表面活性物质生成，实现预防肺不张的效果。

本研究对照组患者均于术中加用呼气末正压通气，观察组患者均于麻醉诱导期开始便加用呼气末正压通气。与对照组比较，观察组气腹后1 h 和拔管1 h 的PaO2和PaCO2明显差异有统计学意义(P 均＜0．05)。两组患者气腹后1 h 和拔管后1 h 的HR 及MAP 数据均有统计学意义(P＜0．05)。观察组肺不张发生率为18．75%，明显低于对照组的46．88%(P＜0．05)。这一结果证明了针对腹腔镜胆囊切除术后肥胖患者进行全麻诱导期呼气末正压通气的科学性和有效性。

［1］杨朝军．腹腔镜胆囊切除与开放手术病人围手术期创伤反应比较的初步研究［J］．大家健康(下旬版)，2014，8(4):91．

［2］孙玉娥，张 娟，郝 静，等．全麻诱导期呼气末正压通气对肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后呼吸功能和肺不张的影响［J］．海南医学，2014，25(4):503-505．

［3］张永强，吴建江，郑 宏，等．呼吸末正压通气预防术后肺部并发症效果的Meta 分析［J］．中国循证医学杂志，2014，14(4):456-461．

［4］张 岚．后腹腔镜手术不同机械通气模式对血浆CC16 及呼吸功能的影响［D］．石家庄:河北医科大学，2014．