双针微创治疗高血压脑室型丘脑出血的效果

陈雪娟 倪志宏(甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000)

脑室型丘脑出血是高血压性脑出血的危重类型，病死率和致残率高，原因多是早期血肿清除不理想，引起重度脑水肿甚至脑疝及后期的多器官功能不全等并发症。微创颅内血肿清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术后公认的治疗颅内血肿的一种及时、简便、有效的治疗方法。本研究探讨传统治疗、单针微创和双针微创治疗高血压脑室型丘脑缺血的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 2005年3月至2010年9月兰州大学第一医院脑外科收治的97例高血压脑室型丘脑出血患者，男55例，女42例，均有高血压病史;年龄46～83〔平均(61.35±8.76)〕岁;按照治疗方法分为传统组21例，单针组32例，双针组44例。

1.2 病情分级和出血量 按照1981年中华医学会脑血管专题学术会议关于高血压脑出血病情分级标准进行分级;患者经颅脑CT检查确诊后，采用多田公式(长×宽×层面×1/2)计算出血量。

1.3 治疗方法 传统组采用传统的脑出血治疗方法，包括脱水、降低颅内压、控制血压、营养神经细胞、维持内环境稳定等内科常规治疗;单针组:在CT片上，取最大血肿层面长径的中点为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，以YL-1型微创穿刺针置入血肿，抽取40%～50%血量后，应用粉碎冲洗针冲洗血肿腔，以后每日重复以上冲洗引流液化血肿程序，CT复查清除血肿80%以上时，拔除穿刺针;双针组:在CT片上，取最大血肿层面长径的前中1/3、中后1/3两点，向患侧头皮作矢状线的垂直线，与头皮的交点分别作为穿刺点。根据头部体表标志及CT测量值确定头皮穿刺点，取两个YL-1型微创穿刺针以电钻置入血肿腔，两个穿刺针分别抽吸40%～50%术前估计血量后，将粉碎冲洗针置入其中一个穿刺针，血性冲洗液颜色变浅后，取出粉碎冲洗针置入另一个穿刺针，重复以上程序，以后每日重复以上冲洗引流液化血肿程序，CT复查清除血肿90%以上时，拔除穿刺针。

1.4 疗效评定 在CT片上计算治疗前和治疗后1、3、5、7 d患者的血肿量;临床疗效严格参照改良爱丁堡+斯堪地那维亚研究组拟订的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结果

2.1 3组病情分级和血肿量分析 患者多以突发头痛，肢体乏力并迅速昏迷为临床表现。患者病情分级和出血量发病至手术时间见表1。

2.2 3组治疗前后颅内血肿量比较 与传统组比较，单针组和双针组治疗后颅内血肿量明显减少(P＜0.05)，其中双针组效果最明显;双针组治疗后血肿量小于单针组(P＜0.05)。见表2。

2.3 3组临床治疗结果 传统组、单针组和双针组的有效率(痊愈和好转)〔19.5%，痊愈0例、好转4例、未愈8例、恶化3例、死亡6例;46.88%，痊愈3例、好转12例、未愈10例、恶化5例、死亡2例;75.00%，痊愈9例、好转24例、未愈7例、恶化2例、死亡2例〕差异有统计学意义(χ2=20.39，P＜0.01);双针组优于单针组(χ2=16.07，P ＜0.05)。

表1 3组病情分级、出血量和发病至手术时间分析(n)

表2 3组治疗前后颅内血肿量比较(±s，ml)

表2 3组治疗前后颅内血肿量比较(±s，ml)

与传统组比较:1)P＜0.05;2)P＜0.01;与单针组比较:3)P＜0.05，4)P＜0.01

7 d传统组 64.23±3.12 46.31±4.85 40.19±3.04 35.57±2.16分组 治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d 治疗后5 d 治疗后27.60±2.68单针组 64.46±3.29 37.02±2.471) 29.45±2.361) 20.38±1.832) 13.69±1.722)双针组 66.19±4.01 31.84±3.132)3) 22.62±2.572)3) 12.14±1.962)3) 5.89±0.312)4)

3 讨论

丘脑出血占所有高血压脑出血15%左右，是脑出血致残率和病死率极高的出血部位〔1，2〕，脑室出血是影响丘脑出血预后的重要指标。文献报道，丘脑出血破入脑室时病死率达53%〔3〕。脑室型丘脑出血的危害为堵塞脑脊液循环通路，常导致急性阻塞性脑积水〔4，5〕，压迫和刺激丘脑下部及脑干引起中枢性高热、中枢性呼吸循环衰竭〔6，7〕。因此，尽早解除脑积水、降低颅内压比清除丘脑血肿更重要，更能降低病死率〔8，9〕。

丘脑出血多由于血压骤升时丘脑穿动脉或丘脑膝状动脉破裂出血，直接累及丘脑周边的内囊、中脑和下丘脑导致相关部位的功能损害〔10〕。由于丘脑位置深，解剖结构及功能特殊，该部位手术组织创伤大、术中出血多、致残率高;保守治疗血肿吸收时间长，易产生中心疝。近年来，有学者〔11〕采用立体定向穿刺抽吸丘脑内血肿及脑室内血肿，但脑积水未缓解，而且早期手术易再出血，其安全性和疗效也缺乏大样本病例对照的支持。微创手术具有方便快捷、创伤小等优点，已成为高血压脑室型丘脑出血首选治疗方法;有学者〔12〕主张发病后施行微创术的最佳时机是6～24 h。

在高血压脑室型丘脑出血患者的治疗中，单针微创穿刺术很难迅速、彻底清除颅内血肿，血肿的占位效应和继发的脑水肿短时间内不能解除，致残率和死亡率较高。双针穿刺法采用2个穿刺针抽吸血肿范围大，治疗时间短，血肿清除率高，可及时解除脑组织受压损害及去除血凝块中凝血酶、后续的红细胞溶解和血红蛋白对脑组织的毒作用等;2个穿刺针之间进行对流冲洗时，冲洗面积扩大，冲洗效果明显好于单针法，可防止因抽吸血肿腔内压力骤减引起再出血。

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11 Kalita J，Misra UK，Vajpeyee A，et al.Brain herniations in patients with intracerebral hemorrhage〔J〕.Acta Neurol Scand，2009;119(4):254-60.

12 姜道新，张声泽.脑出血穿刺抽血时机及再出血〔J〕.中国急救医学，2001;21(6):370-1.