经皮肾脏穿刺检查116例临床病理分析

林为民 石鹏 付宇 曹海妮 赵养俊 杨宗善

经皮肾脏穿刺检查116例临床病理分析

林为民 石鹏 付宇 曹海妮 赵养俊 杨宗善

目的 分析经皮肾脏穿刺活检患者的临床、病理结果。方法 回顾分析3种引导方法肾脏穿刺的116例患者临床资料：术前临床诊断、病理结果、并发症等。结果 肾病综合征42例；慢性肾炎40例；隐匿性肾炎18例等。病理以IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病居多。结论 肾病临床诊断具有不确定性，因此肾脏病理检查已成为目前肾病诊断所必须，选择更优的方法引导穿刺既提高穿刺成功率又降低穿刺风险，使穿刺顺利开展。

肾脏穿刺；穿刺引导；肾脏病理

肾脏疾病具有较高发病率，晚期肾脏替代治疗费用高，生存质量低，早期诊断和恰当正确治疗可预防或延缓肾功能衰竭。不同病理类型预后差异较大，治疗方案不同，合格的病理结果可明确诊断，指导治疗，判断病情轻重及预后。解放军第四五一医院于1985年即独立完成了首例Goodpasture病肾脏病理检查[1]，但直至1991年在冯学亮教授指导下正式开展肾穿刺活组织检查，开始采用黑白B超肾脏定位后半盲穿刺，后来有部分病例采用CT定位穿刺[2]，2012年11月以来采用彩色多普勒超声穿刺探头实时引导穿刺，穿刺质量及安全性均明显提高。由于早期部分资料缺失，现将1992年～2014年解放军第四五一医院3种引导方式肾脏穿刺的临床及病理资料总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组116例均为1992年～2014年本院取到肾组织病例（另4例穿刺失败），男88例，女28例；年龄5～77岁，平均（31.52±14）岁；病史1周～14年，平均（1.2±1）年。临床诊断：肾病综合征42例；慢性肾炎40例；隐匿性肾炎18例；狼疮性肾炎4例；紫癜性肾炎4例；乙肝病毒相关性肾炎3例；高血压肾病2例；急进性肾炎1例；Alport综合征1例；肾脏占位病变待查1例。其中慢性肾功能衰竭氮质血症18例。

1.2 方法

1.2.1 常规检查 116例患者术前均查血常规、血小板计数、尿常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、乙型肝炎病毒五项、免疫球蛋白、补体、肾脏B超、胸透或胸部正位片、心电图，自2012年以来术前均查抗-HCV、抗-TP、抗-HIV。对有肾脏活组织穿刺禁忌证的：如独肾、慢性肾功能衰竭-接近终末期、双肾体积缩小、明确的糖尿病肾病、凝血功能障碍等不做，高度浮肿、未控制的高血压患者缓做[3]。

1.2.2 肾脏穿刺及分组 穿刺部位首选右肾下极，个别选左肾下极。Tru-cut针，操作时患者取俯卧位，上腹部垫枕，穿刺部位常规消毒铺洞巾、利多卡因局麻。非穿刺探头超声半定位组62例；CT引导组19例；彩色多普勒超声穿刺探头实时引导组35例。2012年11月以前主要是黑白B超半定位法，1998～1999年部分采用CT定位，2012年11月后采用彩超穿刺探头实时引导。黑白非穿刺探头超声组、CT组2000年前采用手动穿刺针18G或16G活检针，2001年后采用半自动穿刺针，以18G为主；彩色多普勒超声穿刺探头组采用BARD穿刺枪18G活检针。穿刺时一般取2条肾组织，如组织不足针槽70%，则取第3针。非超声探头组和CT组在肾下极垂直进针为主，非超声探头组2005年后少部分患者采用斜向上进针[4]；彩色多普勒超声穿刺探头实时引导组顺肾轴在肾下极自上斜向下进针。患者术后局部用腹带加压，按肾脏穿刺常规护理要求卧床24h，监测血压、尿常规、预防感染、出血等[3]。

1.2.3 组织处理 所取肾组织按要求分割后放入组织保存液中冷藏后分别送光镜、免疫荧光检查，2010年以来根据病情部分加做电镜、乙型肝炎病毒标志物，病理均送外院检查。

1.2.4 其他 4例穿刺失败，无肾组织。B超非穿刺探头组、CT组各1例为结缔组织，非穿刺探头组1例为肌组织、1例为肾上腺组织（游走肾），肌组织者半年后采用穿刺探头引导复穿成功。3例严重血尿：肉眼血尿夹凝血块，其中2例出现肾绞痛，予解痉、止血等处理后疼痛、肉眼血尿次日消失，1例肉眼血尿持续1周后缓解，肾周血肿3例，直径≤3cm，穿刺探头引导组未出现此类并发症。

1.3 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件分析数据。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 3组患者穿刺情况比较

表2 116例患者肾穿刺活检病理分类

3 讨论

肾活检是各种肾脏疾病诊断、治疗、判断预后的不可替代的手段，近年得以快速发展[5-6]，并向基层医院开展，非穿刺探头超声及CT引导仍在一些单位使用[7-8]，但肾穿刺活检是一种有创检查，其风险除操作者熟练外，也取决于引导方式及患者体质等[9]，穿刺失败即影响患者，也对穿刺操作者产生不良影响，并被其他患者不接受，而影响项目开展。本院于1991年既已开展肾穿刺活检，但每因穿刺失败或较严重并发症而暂时停止。以往所选患者多是病史较长，大多数患者已经内科治疗或激素治疗效果欠佳或激素治疗有效但反复复发者，方行肾穿刺活检病理，因此开展例数相对较少。CT引导患者需受X线辐射、穿刺定位时间长、费用较B超高，穿刺瞬间也脱离引导，我们体会不优于B超非穿刺探头引导，终被放弃。彩色多普勒超声穿刺探头实时超声引导穿刺活检更准确、安全、有效，本组35例，成功率100%，除个别病例腰痛外，无1例其它并发症，亦无肉眼血尿发生，本组中有18例慢性肾衰氮质血症，其中2例肾皮质部分变薄，选择稍厚区域穿刺，结果分别为：1例局灶节段硬化、1例轻系膜增生，局灶节段性加重，而这2例患者肾小球率过滤分别为18mL/min、34mL/ min(本例右肾脏缩小，穿左肾)，病理结果相对临床轻，反之如穿刺皮质变薄区域则可能是以硬化为主，因此分析病理时应结合穿刺时肾脏大体结构实际情况综合考虑。此外彩色多普勒超声穿刺探头实时超声引导穿刺活检，也要求术者有良好的B超技术基础。

根据病理结果，本组116例患者的部分修正了入院时诊断及治疗方案，避免了治疗不当及过度治疗。5例系统性红斑狼疮患者，3例为非典型膜性肾病、免疫病理呈现满堂亮特点。2例临床表现为肾病综合征，缺乏系统症状，其中1例有抗核抗体等3项以上自身抗体阳性，通过肾穿确诊，采用激素、环磷酰胺双冲击治疗好转[10]；另1例肾病综合症抗核抗体1∶40阳性，病理示微小病变、免疫荧光均阴性，不符合狼疮肾炎病理改变，诊断需随访观察，即相应减少免疫抑制剂剂量，病情很快获得缓解。1例 Alport综合征为1995年病例，患者18岁男性，表现为肾病综合症、耳聋、视物不清、球形晶体、白内障，1兄在患者发病2年前因尿毒症死亡，其父健康，母亲健康状况不详。2例高血压肾病，穿刺前考虑慢性肾炎肾衰，穿刺后修正诊断。非穿刺探头组，穿刺病理≤8个小球的组织中：2例仅1个肾小球，分别示系膜中、重度增生；1例普通病理、免疫荧光各1个肾小球；1例普通病理、免疫荧光均无肾小球、电镜肾小球示系膜细胞和基质增生，系膜区电子致密物沉积。普通病理或免疫荧光无肾小球2例。这些情况即是穿刺位置不当或穿刺过深所致，而彩色多普勒超声彩超穿刺探头实时超声引导组，顺肾轴由上向下在肾皮质表层穿刺所取得标本，分割后均合格。因此彩色多普勒超声穿刺探头实时超声引导穿刺活检更具优势[11-12]，对开展肾穿刺未采用穿刺探头实时超声引导者或准备开展肾穿刺检查者提供参考。

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Objective To analysis clinic and pathology with percutaneous renal biopsy technique. Methods One hundred and sixteen renal biopsies cases with 3 guided means were reviewed by clinic diagnosis and pathology and complications in 20 years. Results There were 42 nephrotic syndromes and 40 chronic nephritis and 18 concealed nephritis etc on clinic diagnosis. Pathology main were IgA nephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy etc. Conclusion Nephrotic clinic diagnosis is inadequate. Pathology of renal biopsies is essential at present. A superior to guide percutaneous renal biopsy may improve the achievement ratio and reduce the risk of complications.

Renal biopsy ;Puncture Guided ;Nephrotic pathology

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.039

陕西 710054 解放军第四五一医院肾病中医科 （林为民 石鹏付宇 曹海妮 赵养俊 杨宗善）