经子宫后路子宫修补术处理穿透性胎盘植入术中的应用

何会珍

经子宫后路子宫修补术处理穿透性胎盘植入术中的应用

何会珍

目的 探讨经子宫后路子宫修补术在穿透性胎盘植入术中的应用效果。方法 收集60例胎盘植入患者的临床资料，采用随机对照方法将患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组行子宫下段横行环状压迫缝合术治疗，观察组采用在胎儿娩出后行子宫下段横行环状压迫缝合术和经子宫后路子宫修补术处理穿透性胎盘植入术中止血方法，比较2组临床疗效。结果 穿透性胎盘植入患者病情凶险，应通过多普勒超声、磁共振成像在分娩前诊断。观察组术中出血量、手术时间低于对照组（P＜0.05）。结论 经子宫后路子宫修补术联合子宫下段横行环状压迫缝合术处理，能减轻患者手术创伤，降低产后出血量，值得推广应用。

穿透性胎盘植入；剖宫产术；经子宫后路子宫修补术

临床依据胎盘植入深度将胎盘植入进行分类，包括粘连性胎盘植入：胎盘绒毛侵入子宫浅肌层；植入性胎盘：胎盘绒毛侵入深肌层；穿透性胎盘植入：胎盘绒毛穿透子宫壁；复杂性胎盘植入是穿透性胎盘植入的一种特殊类型，指胎盘植入穿透子宫壁达子宫毗邻脏器[1]。本研究采用经子宫后路子宫修补术处理穿透性胎盘植入术，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年12月～2014年12月江西省吉安市青原区人民医院60例胎盘植入患者的临床资料，采用随机对照方法将患者分为对照组和观察组，每组30例。患者对照组年龄（30.62±4.51）岁；妊娠次数（3.46±1.38）次；剖宫产史（1.62±0.14）次；人流史（2.37±0.25）次；孕周（35.69±2.48）周。观察组年龄（29.74±4.46）岁，妊娠次数（3.50±1.40）次，剖宫产史（1.59±0.15）次，人流史（2.36±0.24）次，孕周（36.73±2.50）周。胎盘植入类型：粘连性胎盘植入（子宫浅肌层）14例，植入性胎盘（子宫深肌层）13例，穿透性胎盘植入25例，8例穿透性胎盘植入患者均有剖宫产术史或人工流产史。2组产妇人流史、孕周、妊娠次数等资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均给予常规方法检查，入选患者均符合手术适应证。对照组在胎儿娩出后行子宫下段横行环状压迫缝合术，必要时联合宫腔内球囊压迫或子宫动脉上行支结扎止血。观察组在胎儿娩出后行子宫下段横行环状压迫缝合术+经子宫后路子宫修补术处理穿透性胎盘植入术中止血方法。(1）手术切口的选择：37例穿透性植入胎盘病例中，15例选择子宫—胎盘边缘切口剖宫产术[2]，12例因胎盘面积过大，穿透胎盘行剖宫产术，且保证在1min内娩出胎儿。7例胎儿均安全娩出，术后1min、5min、10min Apgar评分均为10分。(2）术中止血：①对照组胎儿娩出后先行子宫下段横行环状压迫缝合术[3]，术中从子宫切口左下缘2～4cm、左边缘内侧1cm处进针，从前壁到后壁贯穿缝合、打结；同法缝合右侧。打结时放置闭合的血管钳，避免打结过紧影响恶露排出引起产后出血。采用“8”字缝合法对胎盘剥离面出血点进行缝合止血。②观察组在胎儿娩出后行子宫下段横行环状压迫缝合术+经子宫后路子宫修补术。术中发现子宫下段与膀胱粘连紧密，迅速向前提拉子宫并向耻骨联合方向牵引，充分暴露子宫后壁下段，在接近宫骶韧带处切开子宫后壁浆膜，用手指分离浆膜，并沿子宫侧壁绕向前方，用手指分离子宫下段前壁膀胱—子宫前壁粘连处，注意分离时自下而上缓慢进行，外推膀胱及宫旁组织，避免伤及输尿管；充分暴露子宫下段，辨别并局部切除胎盘植入子宫部位，缝合修补切除部位切口，为防止产后出血，切除植入部位切口加固缝合1次，随后再依照对照组方法进行子宫下段横行环状压迫缝合术。

1.3 观察指标 观察两种治疗方法的手术时间、止血效果、子宫切除率及产后出血情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件包处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿透性胎盘植入诊断 60例胎盘植入患者均经术中及术后病理诊断予以确诊。其中彩色多普勒超声诊断符合率68.33%，磁共振成像诊断符合率为96.67%。60例经术中确诊的穿透性胎盘植入病例中，术前经彩超诊断34例，磁共振成低检出26例，其中2例提示胎盘组织累及膀胱，1例经术中证实，另1例未累及膀胱。

2.2 手术治疗效果 本研究中，1例复杂性胎盘植入病例直接行子宫切除术。观察组术中出血量、手术时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组子宫切除率、产后出血率比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 经子宫后路修补术处理穿透性胎盘植入术中的应用效果

3 讨论

穿透性胎盘植入患者病情凶险[4]，常因大出血切除子宫或因子宫破裂、出血死亡。因此，术前诊断非常重要。目前临床主要通过多普勒超声、磁共振成像在分娩前诊断，在术中及术后通过病理检查予以确诊。彩色多普勒超声和MRI能清楚显示胎盘后血流情况，判断胎盘植入的部位及深度[5]。本研究中，穿透性胎盘植入彩色多普勒超声诊断率明显低于粘连性胎盘植入、植入性胎盘检出率。因此，产科医生应提高临床经验和应变能力，根据患者影像学检查结果，结合术中情况及时准确判断穿透性胎盘植入[6]，尽量减少出血。

穿透性胎盘植入术中止血要求短时间内迅速、有效地控制出血[7]。采用子宫下段横行环状压迫缝合术，术后配合宫腔球囊填塞止血。本研究中，观察组术中出血量、手术时间均低于对照组（P＜0.05），提示子宫下段横行环状压迫缝合术联合经子宫后路子宫修补术止血迅速，能明显缩短手术时间，降低子宫切除率。刘晓丽等[8]在胎盘植入及植入深浅对母婴的影响研究中指出，复杂性胎盘植入、胎盘植入面积过大或胎盘绒毛植入临近膀胱壁，常使止血非常困难，可先结扎子宫动脉上行支，减少术中出血；为避免严重大出血危及产妇生命安全，应及时果断地切除子宫，必要时切除部分膀胱壁组织。

综上所述，穿透性胎盘植入发生率呈增高趋势，和反复人工流产、剖宫产史密切相关。临床应重视计划生育宣传工作，鼓励自然分娩，降低剖宫产率。经子宫后路子宫修补术联合子宫下段横行环状压迫缝合术处理，能减轻患者手术创伤，降低产后出血量，值得推广应用。

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[8] 刘晓丽，陈汉平.胎盘植入及植入深浅对母婴的影响[J].现代妇产科进展，2014，5：360-364.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.038

江西 343000 江西省吉安市青原区人民医院妇产科 (何会珍)