腹腔镜早期探查在钝性腹部外伤患者中的应用效果

周文明 杨萍

腹腔镜早期探查在钝性腹部外伤患者中的应用效果

周文明 杨萍

目的 研究腹腔镜早期探查在钝性腹部外伤患者中的应用效果及对hs-CRP等应激指标的影响。方法 回顾性分析钝性腹部外伤患者89例，随机分成2组，试验组（n=47）行腹腔镜探查术，对照组（n=42）行剖腹探查术。比较2组手术时间、排气时间、住院时间、术后并发症发生率及死亡率。结果 2组hs-CRP等应激指标均较术前明显提高（P＜0.05）。与对照组相比，试验组hs-CRP等应激指标均明显改善，平均手术时间、排气时间及住院时间均明显缩短，术后切口感染率、内出血率、镇痛药使用率及死亡率均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜技术是积极、微创、安全的诊治方法，能有效改善患者hs-CRP等应激指标，缩短治疗时间，间接减少治疗费用，减轻患者家庭负担，加快其恢复健康步伐，值得推广应用。

腹腔镜；钝性；腹部外伤

钝性腹部外伤通常伴有内脏的损伤，需要反复检查，及时处理[1]。但传统剖腹手术操作较为复杂，多数病变隐蔽较强而难以发现，不能满足临床需要。近年来，腹腔镜凭借其损伤小、确诊率高的特点越来越多的应用于临床诊断治疗钝性腹部外伤[2]。本研究为进一步探索诊断和治疗钝性腹部外伤的较优良的方法，对89例诊断不明但具有手术指征的钝性腹部外伤患者随机进行了腹腔镜探查术或剖腹探查术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 选取2010年3月～2014年10月萍乡市第二人民医院收治的钝性腹部外伤患者89例，其中男47例，女42例。多数入院患者有腹痛与腹膜刺激征进行加重，肠鸣音明显减弱。CT检查腹腔积液79例，肠壁增厚16例，局部血块11例。少数出现红细胞进行性下降以及白细胞上升，血压不稳定。常规查立位腹平片可见膈下游离气体63例。腹部损伤类型：肝破裂17例，脾出血破裂35例（其中2例合并左肾破裂，6例合并小肠破裂），结肠破裂10例，胃破裂10例，肠系膜血管破裂17例。经过8h常规治疗无效，血压脉搏波动大，或出现剧烈腹痛合并出血引起失血性休克等其他全身体征不稳的状况。在患者知情的前提下将患者随机分为试验组和对照组进行手术，其中试验组（n=47），男25例，女22例，年龄（43.5±9.8）岁，其中肝破裂10例，脾出血破裂18例（其中1例合并左肾破裂，4例合并小肠破裂），结肠破裂6例，胃破裂5例，肠系膜血管剖裂8例。对照组（n=42），男22例，女20例，年龄（47.2±6.6）岁，其中肝破裂7例，脾出血破裂17例（其中1例合并左肾破裂，2例合并小肠破裂），结肠破裂4例，胃破裂5例，肠系膜血管剖裂9例。2组患者一般资料的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 试验组：对所有患者行气管插管全身麻醉，在麻醉状态下，在脐下建立人工气腹，常规行1cm切口，1.33KPa视为标准气腹，通过腹腔镜按照从上而下的顺时针方向对腹腔进行探查，吸出腹腔镜内的积血和积液，用温盐水彻底冲洗腹腔致清洁，对高龄、营养状况差、腹腔污染重的患者放置腹腔引流管，然后确定病变部位，选择操作孔位置。在腹腔镜指导下对于脾出血者进行电凝止血，脾破裂者行脾切除手术；对肝破裂者行电凝止血或填塞止血；肠系膜出血者行缝合手术。其他部位的损伤均在腹腔镜帮助下进行止血和修复[3]。

对照组：对所有患者全身麻醉。选择上腹部腹正中垂直切口，抽出腹腔积液，做与试验组相同的清洁处理后行腹腔探查。探查完毕，对同时有实质脏器和空腔脏器损伤者应先处理实质性脏器损伤，再修补空腔脏器，对于手术视野显露不佳的修补术，应根据手术的要求延长手术切口，充分显露脏器，对损伤脏器进行修复或切除。手术完成后关腹缝合[4]。

手术完成后对2组手术疗效及应激性损伤程度进行评价比较。

1.3 观察指标 比较2组患者的手术时间、术后恢复时间、术后住院时间、并发症、镇痛药使用率、死亡率。比较2组患者手术前后的血清超敏C反应蛋白、皮质醇及肾上腺素水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件分析本研究数据，计量资料的比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、排气时间及切口感染率等比较 与对照组相比，试验组平均手术时间、排气时间及住院时间均明显缩短（P＜0.05），术后切口感染率、内出血率、镇痛药使用率及死亡率均明显降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组手术时间、排气时间、住院时间、切口感染率、内出血率、镇痛药使用率，死亡率的比较

2.2 2组超敏C反应蛋白（hs-CRP）、皮质醇及肾上腺素水平的比较 与术前相比，2组hs-CRP等应激指标均明显提高（P＜0.05）。与对照组相比，试验组hs-CRP等应激指标均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组术前术后hs-CRP、皮质醇、肾上腺素水平的比较(x±s)

3 讨论

腹部闭合性创伤是较开放性创伤诊断相对困难的临床疾病，其多由外界应力引起，该病的治疗时机是影响预后的重要因素，尤其对于本有脏器损伤的患者，应尽早诊断及时治疗[5-6]。本文研究结果显示，2组hs-CRP等应激指标均较术前明显优化（P＜0.05），与对照组相比，试验组平均手术时间、排气时间及住院时间均明显缩短（P＜0.05），术后切口感染率、内出血率、镇痛药使用率及死亡率均明显降低，hs-CRP等应激指标均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜手术较剖腹探查的患者术后恢复更快，主要表现为住院时间和术后恢复时间的缩短；手术创伤对机体造成的应激性损伤相对更小，主要表现为血清hs-CRP、皮质醇及肾上腺素水平相对更低[7]。腹腔镜探查术较传统剖腹探查术在治疗钝性腹部外伤中具有优势：（1）对症状不典型，术前无法判断病变部位的患者避免了开腹手术中探查切口远离病变部位，需延长手术切口的风险。相较于传统剖腹探测术，腹腔镜早期探测技术的检出阳性率高，经手术验证准确度与可靠性高，适用于对临床症状进行快速准确的探查，避免盲目观察所导致的病情延误[8]。（2）腹腔镜视野宽阔，通过比较小的创伤可以观察到整个腹腔内的情况，避免了因错误选择切口导致手术视野过小，需开大伤口等给患者造成的不必要创伤，对邻近脏器的影响小，此外腹腔镜探测术还能看到剖腹探测手术难以看见的深在与潜在位置[9]。（3）腹腔镜手术的“无缝连接”实现真正的微创，进一步减少了开腹手术后盆腹腔不同程度的粘连。对机体产生的影响小，使术后疼痛减轻。（4）腹腔镜疼痛轻，患者心理压力小。（5）降低了术后切口感染、内出血等并发症的发生率。（6）行腹腔镜探测术后住院时间减少，节约社会资源[10]。

综上所述，腹腔镜早期探测在诊断治疗钝性腹部外伤的应用价值较传统剖腹探测法高，更适宜于临床应用。

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[3] 聂剑,黄文峰,淡定武,等.腹腔镜在闭合性腹部外伤中的应用[J].中国社区医师：医学专业,201l,13(21)：166-167.

[4] 刘希超.腹腔镜在闭合性腹部外伤中的应用价值[J].吉林医学,2011,32(4)：732.

[5] 徐建,窦天伟,陈昕．腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用[J].中国微创外科杂志,2011,9(9)：810-811.

[6] 王淑芳.腹部外伤急诊剖腹探杏手术护体会[J].实用医技杂志,2011,18(4)：436-437.

[7] 陈清卫.闭合性腹部外伤腹腔镜探查治疗的作用[J].河北医药,2010, 38(14)：78.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.035

江西 337000 萍乡市第二人民医院普外科 （周文明 杨萍）