重型颅脑损伤血肿清除术后去骨瓣减压与骨瓣回纳的比较

汪美平 梁 威 高进喜 郑兆聪

重型颅脑损伤血肿清除术后去骨瓣减压与骨瓣回纳的比较

汪美平 梁 威 高进喜 郑兆聪

目的 回顾性分析重型颅脑损伤患者血肿清除术后去骨瓣减压患者与骨瓣回纳患者的并发症和预后，并进一步探讨去骨瓣减压的手术指征。方法 收集已行血肿清除术的重型颅脑损伤患者280例；根据术中手术方式分为去骨瓣组和骨瓣回纳组。通过术后对并发症及格拉斯哥预后评分（GOS）分析，比较2组患者的临床疗效并总结保留骨瓣的指征。结果 2组患者术前GOS评分差异无统计学意义。骨瓣回纳组术后并发症发生率明显低于去骨瓣组（P<0.05），术后6个月随访结果表明，骨瓣回纳组GOS评分良好率为52.4%明显高于去骨瓣组的25.6%(P<0.05)，病死率及致残率分别为5.6%、35.5%明显低于去骨瓣组的11.5%、50.6%(P<0.05)。结论 重型颅脑损伤患者血肿清除后如脑组织原发伤较轻，脑搏动良好，脑肿胀不严重者，应尽量保留骨瓣，以提高患者的生存质量。

重型颅脑损伤；去骨瓣减压术；骨瓣回纳；格拉斯哥预后评分；并发症

去骨瓣减压术作为重型颅脑外伤的一种救命性手段，为重型颅脑损伤的救治带来了很大的帮助，但去骨瓣减压术后并发症多，病死率及致残率均较高[1]。因此本研究采取回顾性的方式，分析行颅内血肿清除术救治的重型颅脑损伤患者280例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省樟树市人民医院2010年4月～2013年10月收治的重型颅脑损伤行开颅术的患者280例，根据术中手术方式的不同分为2个组，术中156例患者采用去骨瓣减压术作为去骨瓣组，124例患者采取骨瓣回纳术作为骨瓣回纳组。去骨瓣组中男84例，女72例，年龄15～68岁，平均（40.32±5.84）岁，其中车祸伤78例，坠落伤52例，打击伤26例。骨瓣回纳组中男73例，女51例，年龄12～65岁，平均（39.51±5.31）岁，其中车祸伤63例，坠落伤42例，打击伤19例。2组患者在性别、年龄以及病因比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 2组均采用大骨瓣开颅清除颅内血肿及失活的脑组织，开放侧裂池。去骨瓣组:术中见脑损伤严重，脑组织肿胀较明显，术中决定予以硬膜减张缝合后去除骨瓣。骨瓣回纳组:术中清除血肿后，见原发脑组织损伤较轻，脑搏动良好，脑肿胀不严重，则将骨瓣放回治疗。术后均予以降低颅内压、防止血肿再次形成，促进水代谢等对症支持治疗，护理方法也按照神经外科的常规护理进行，无明显区别。

1.3 观察指标 患者术后随访6个月，客观评价2组患者的病死率及致残率、术后并发症情况，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)判断疗效。

1.4 统计学方法 使用SPSS16.0统计软件包处理数据。正态计量资料采用“±s”表示；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病死率及致残率比较 骨瓣回纳组病死率及致残率明显低于去骨瓣组(P<0.05)。见表1。

表1 2组重型颅脑损伤行开颅术患者的病死率及致残率比较[n(%)]

2.2 2组术后进行格拉斯哥预后评分比较 2组患者术前GOS评分差异无统计学意义。术后6个月随访结果表明，骨瓣回纳组GOS评分良好率明显高于去骨瓣组(P<0.05)。见表2。

表2 2组重型颅脑损伤行开颅术的GOS预后评分比较[n(%)]

2.3 2组术后进行并发症比较 去骨瓣组主要并发症：脑组织膨出104例(66.7%)，间质性水肿36例(23.1%)，颅内感染18例(11.5%)等；骨瓣回纳组主要并发症：脑组织膨出49例(39.5%)，间质性水肿12例(9.7%)，颅内感染4例(3.2%)等。去骨瓣组并发症发生率明显高于骨瓣回纳组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

在重型颅脑损伤的治疗中，去骨瓣减压术是一种简单而安全的手术方式，是降低颅内压和提高生存率最有效的方法[2]。大骨瓣开颅术骨窗大，位置低，能显露颞叶底部、额叶前部、颞极，为神经功能的恢复创造基础条件[3]。虽然去骨瓣减压有诸多优点，但是去骨瓣减压术也存在不足之处，Taylor认为该术式只能用于特定类型的颅脑损伤患者[4]。本研究结果显示，骨瓣回纳组患者并发症发生率明显低于去骨瓣组（P<0.05），术后6个月随访结果表明，骨瓣回纳组GOS评分良好率为52.4%明显高于去骨瓣组的25.6%（P<0.05），骨瓣回纳组病死率及致残率分别为5.6%、35.5%明显低于去骨瓣组的11.5%、50.6%（P<0.05）。早在2011年文戴华等人的研究[5]指出对于重型颅脑损伤的患者采用浮动骨瓣回纳治疗后其GOS评分良好率为56.97%（49/86），且2012年方战舰等[6]的研究报道已指出对于在高血压脑出血患者开颅术中骨瓣回纳治疗组术后日常生活能力评分优于去骨瓣减压治疗组。分析本研究结果其原因如下：（1）虽然可能因为患者病情较轻，脑肿胀不严重，预后好于去骨瓣组，但不排除骨瓣回纳组患者术后因保留了骨瓣并发症少，恢复快，最终预后好的可能；（2）骨瓣保留患者术后并发症少，病情恢复快，良好率高，致残率低。因此我们认为术中应该严格控制去骨瓣减压手术指征，为了手术安全，手术中能保留骨瓣尽量保留。为了动态监测颅内压，我们术中可以放置颅内压监护仪，术后密切观察监测颅内压变化，如颅内压高及时使用甘露醇，必要时再次行去骨瓣减压术。

通过临床实践及文献复习，对常见类型颅脑外伤（例如合并颅内出血的颅内高压）患者，需要进行相关的前瞻性、随机、对照研究，才能为骨瓣回纳与去骨瓣减压治疗重型颅脑外伤疗效的评估提供可靠的依据。并提出回纳骨瓣标准:（1）血肿清除后，如果颅内压低，脑挫伤不严重、脑搏动良好，肯定要回纳骨瓣。(2)一般单纯的硬膜外血肿清除后都会切开硬膜一小口，然后观察硬膜下有无出血，如果有，一般都会将硬膜切开，清除血肿，硬膜严密缝合，术后还纳骨瓣。同时，另外医师在手术中的操作也很重要，医师需要逐级减压以及清除脑血肿[7]，如术中见脑组织原发损伤较轻，尽量把一些骨瓣恢复至原位[8]。

总而言之，去骨瓣减压术应该尽量严格控制手术指征，以减少术后并发症的发生，并降低病死率及致残率，减轻患者的经济负担，提高生活质量。

[1] 雷晓峰.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床研究[J].浙江创伤外科,2013，18(6):782-784.

[2] 肖都盼.大骨瓣减压术对治疗重型颅脑损伤的重要性[J].中国地方病防治杂志，2014,29(1):145.

[3] 杨伟.标准大骨瓣减压手术治疗颅脑外伤的临床分析[J].中国社区医师：医学专业,2014，30(14):76-78.

[4] 张云侠.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J].山东医药，2013,53(26):68-70.

[5] 文戴华,聂长青云,邹楚舒,等.浮动骨瓣回纳在重型颅脑损伤中86例应用及体会[J].中国现代医药杂志,2011,13(6):94-95.

[6] 方战舰,汤崇辉,傅小君,等.骨瓣回纳开颅术在高血压脑出血患者中的应用[J].心脑血管病防治,2012,12(4):311-313.

[7] 马连柱.大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2012，15(12):66-67.

[8] 陈子才.标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性颅脑损伤临床分析[J].广西医科大学学报，2012，29(6):963-964.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.036

江西 331200 江西省樟树市人民医院神经外科 （汪美平 梁威） 福建 350025 南京军区福州总医院神经外科（高进喜 郑兆聪）