术前急性扩容血液稀释联合控制性降压用于脑膜瘤手术麻醉的临床研究

曾 琳 易明波 李 卫

术前急性扩容血液稀释联合控制性降压用于脑膜瘤手术麻醉的临床研究

曾 琳 易明波 李 卫

目的 观察急性扩容血液稀释联合控制性降压对脑膜瘤手术的血液保护效果。方法 择期32例美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）I～II级脑膜瘤手术患者，随机分成对照组和试验组(n=16)。常规麻醉诱导后，试验组快速输入羟乙基淀粉20mL/kg。术中静脉用硝酸甘油和艾司洛尔实施控制性降压，维持平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）>65mmHg。记录麻醉诱导前(T1)，血液扩容稀释后15min(T2)，手术开始后60 min(T3)及手术结束(T4)时2组患者心率（heart rate,HR）、MAP、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和血球压积（hematocrit，Hct）。结果 试验组T2时MAP显著高于对照组，术中T3时MAP显著低于对照组（P<0.05）。试验组中有9例患者接受输血，出血量显著低于对照组（P<0.05）；对照组中有15例患者术中接受了异体输血，输血量显著高于试验组（P<0.05）。结论 急性扩容血液稀释联合控制性降压可以安全应用于脑膜瘤手术的麻醉，减少失血量。

血液稀释；控制性降压；脑膜瘤；羟乙基淀粉；艾司洛尔

脑膜瘤为常见的颅内良性肿瘤，药物和放射治疗均不敏感，手术切除仍是目前最佳的治疗方法。然而脑膜瘤血运极为丰富，手术中出血量多且凶猛，生命体征波动较大，经常需输血治疗。在确保麻醉安全的前提下，实施血液保护策略，减少出血量和输血量是脑膜瘤手术麻醉的重要内容[1]。江西省萍乡市第二人民医院麻醉科从2011年11月～2014年6月开展了“术前急性扩容血液稀释联合术中控制性降压”技术用于脑膜瘤手术的临床麻醉，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年11月～2014年6月在本院脑外科择期脑膜瘤手术患者32例，ASA I～II级，其中男18例，女14例，年龄45～65岁。随机分为急性扩容血液稀释联合控制性降压的试验组和未采用此项技术的对照组（n=16）。2组患者年龄、身高、体质量、性别比差异性无统计学意义。2组患者术前血红蛋白(Hb)≥110L或血细胞比容(Hct)>35%，凝血功能正常，心肺功能检查无明显异常，l周内未服用抗血小板及其他抗凝药物。排除标准：胶体过敏、凝血机制异常者、高血压、糖尿病、冠心病等重要器官功能不全者。2组患者均为脑膜瘤手术，手术医师为同一组，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 2组患者都采用气管内插管静-吸复合全身麻醉，患者入手术室后常规行，心电图（electrocardiogram, ECG），血氧饱和度(oxygen saturation,SPO2)和有创动脉压（arterial blood pressure,ABP）监测。开放上肢静脉通道。面罩给氧去氮后开始麻醉诱导，诱导剂量均为咪唑安定0.05mg/ kg，异丙酚1mg/kg，芬太尼3μg/kg，顺式阿曲库铵0.3mg/ kg，待BIS值降至60以下后插入加强钢丝气管导管，听诊双肺清晰对称后接麻醉机机械通气，潮气量10mL/kg，呼吸频率12次/分，七氟烷吸入维持麻醉，新鲜气体流量1.0L/min，调节七氟烷挥发罐使所有患者麻醉深度维持在BIS值40～60。行右侧颈内静脉穿刺，用于输液输血，监测CVP。术中麻醉维持采用1%～2%的七氟烷，术中间断追加芬太尼和阿曲库铵，呼末二氧化碳维持在30～35mmHg。2组患者血液稀释后术中尿量与创面蒸发水分以平衡液维持，失血则以等量胶体补充。术中监测血常规，当血红蛋白<80g/L，Hct<0.25时输入异体血，称量血纱布加吸引瓶中血量，计算出血量。

1.2.1 试验组：切皮前经右侧颈内静脉以40mL/min的速率输入20mL/kg羟乙基淀粉130/0.4（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：81H1272），将目标Hct降至25%～30%。根据MAP、HR以及CVP变化用微量泵来调整硝酸甘油[1～3μg/（kg·min）]和艾司洛尔[1～2mg/（kg·h）]的泵注速率进行降压、降心率，尽可能维持血流动力学保持稳定(MAP 60～80mmHg以及 HR 60～85次/min)，主要手术步骤完成就停止降压，使血压缓慢回升至术前基础数值[2-3]。

1.2.2 对照组：采用常规麻醉方法，术中血压维持在麻醉诱导前的基准数值。

1.3 观察指标 连续监测HR、MAP、SpO2、EtCO2和CVP，记录麻醉诱导前(T1)，血液扩容稀释后15min(T2)，手术开始后60min(T3)及手术结束(T4)时间点2组患者HR、MAP、SpO2、EtCO2、CVP、Hb、Hct，记录手术时间，出血量和输血量。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计学软件进行分析。计量资料以“±s”表示，组间各时间点均值比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

扩容后15min（T2）患者MAP显著高于对照组，心率显著低于对照组（P<0.05）；术中试验组在控制性降压技术下，MAP数值T3低于对照组（P<0.05）；手术结束后（T4）血压恢复术前值，2组之间差异无统计学意义。试验组患者急性扩容后和术中（T2和T3），中心静脉压与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者急性扩容T3手术结束后，2组血红蛋白数值和血球压积的差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者各时间点血流动力学及血红蛋白含量变化（±s，n=16)

表1 2组患者各时间点血流动力学及血红蛋白含量变化（±s，n=16)

注：与对照组比较,aP<0.05

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对照组中有15例患者术中接受异体输血，输血量显著高于试验组（P<0.05）；试验组中有9例患者接受输血，出血量显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 2组患者手术时间、术后出血量和输血量的比较（±s）

表2 2组患者手术时间、术后出血量和输血量的比较（±s）

注：与对照组比较，aP<0.05

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3 讨论

脑膜瘤为颅内外双重血供，肿瘤周围常形成密集的环形血管网，血运丰富，术中出血量大，常需输入大量异体血，可能给患者带来诸如感染、过敏和免疫抑制等不良反应[4]。为节约血源，减少输血所带来的弊端，目前提倡采用自身输血、控制性降压等血液保护措施。急性扩容性血液稀释是指在术前快速输注一定量的液体，将血液稀释稀，术中利用稀释血液维护循环，降低血液浓度，减少丢失血液的有形成分，从而达到减少失血的目的[5-6]。这被认为是一种有效的血液保护措施，是近年来开展的血液保护新技术，不需要特殊采血及回输器材，操作简单，费用低，受污染机会小，较自体血回输更具优越性。

目前，已有很多临床医生和学者进行了临床试验，证明术前用胶体血液稀释急性扩容，可以明显减少术中出血量，维持血液动力学及内环境稳定，安全可行，更优于单纯晶体液扩容效果[7-8]。本试验中，采用安全系数比较高的羟乙基淀粉（贺斯）进行血液稀释。输入贺斯后能迅速提高血浆的胶体渗透压，起到显著的扩容效果，有效地维持血流动力学的稳定；并且能降低患者的血液粘滞度，增强血液的流动性，增加器官组织的血流量和氧供。本试验中，快速输入预定剂量贺斯15分钟后，试验组患者的CVP增加明显，MAP也显著高于对照组(P<0.05)，显示了贺斯强大的的扩容效果；与此同时，患者的血红蛋白、红细胞压积下降明显，证实了贺斯的稀释效果，改善了血液流变学。

控制性降压可以明显减少手术野出血，松弛脑组织，降低颅内压，便于脑膜瘤的分离与摘除，有利于脑功能的保护和术野暴露，可大大提高安全性。硝酸甘油主要是松弛血管平滑肌，引起血管扩张，主要以扩张静脉为主。其作用强度呈剂量相关性。治疗剂量能降低收缩压，舒张压，平均动脉压，但能维持有效的冠状动脉灌注压，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短，有效冠状动脉灌注压降低[9-10]。术中联合应用艾司洛尔可以防止反射性心率增快，延长心室充盈时间，有效维持冠状动脉灌注压，同时明显降低心肌耗氧量。联合应用硝酸甘油和艾司洛尔进行控制性降压，将稀释的血液储存于外周血管中，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧。降压期间不增加大脑氧代谢和颅内压，复压过程平稳，不产生停药后的血压反跳和颅内压增高。

综上所述，联合应用扩容稀释和控制性降压技术，既可以有效减少脑膜瘤手术中血液有形成分的丢失，防止降压期间可能导致的重要脏器缺血，又可避免短时间内容量负荷过重可能对心脏功能产生的不良影响，从而有效地预防脑缺血，缺氧，有助于脑保护。该技术也将成为目前临床节约用血常用而又安全的有效方法。

[1] 陈合钦,欧阳齐,毛连经,等.控制性降压联合急性高容血液稀释对巨大垂体瘤手术的意义[J].临床军医杂志,2009,37(6):1010-1012．

[2] 查本俊,吴志云,张诚华,等.急性等容血液稀释自体输血联合控制性低中心静脉压在肝癌切除手术中减少异体输血的价值探讨[J].临床军医杂志,2012,40(3):716-718.

[3] 骆喜宝,屈常伟,刘志贵,等.控制性降压联合血液稀释及回收式自体输血在神经外科手术中的应用[J].广东医学,2013,34(17):2672-2674.

[4] 汪飞翔.高容量血液稀释联合控制性降压麻醉在脊柱手术中的应用[J].浙江创伤外科,2013,18(4):578-580.

[5] 杨文荣，杨洪光，艾登斌.急性高容血液稀释联合控制性降压和自体血回收在腰椎手术的应用[J].中国输血杂志,2012,25(5):455-457.

[6] 王昕，张庆，刘祥，等.瑞芬太尼控制性降压对髋关节术中血液保护的I临床观察[J].安徽医学,2013,34(8):1214-1216.

[7] 于慧兰,绍维中,杨瑞雪,等.围术期急性等容量血液稀释结合硝酸甘油控制性降压的观察[J].中华麻醉学杂志,2003,23(3):234-235．

[8] 李亮,班炜军,陈晓丽,等.急性高容量血液稀释联合尼卡地平降压在脑膜瘤手术中的应用[J].实用医技杂志,2014,21(3):303-305.

[9] 杨芳,董圣杰,张艳平,等.硝酸甘油复合拉贝洛尔控制性降压用于全髋关节置换术的临床观察[J].中国现代药物应用,2014,8(4):138-139.

[10] 孙强,潘熊熊,俞燕,等．硝酸甘油联合瑞芬太尼在老年患者上颌骨切除术控制性降压中的应用[J].临床麻醉学杂志,2011,27(11): 1097-1098．

Objective To observe the effects of acute hypervolemic hemodilution combined controlled hypotension on blood conservation in meningioma operation. Methods 32 patients(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ-Ⅱ scheduled for meningioma operation were randomly divided into the ecperimental group and the control group(n=16). After routine induction, 20 mL/kg of hydroxyethyl starch was quickly entered through vein in the experimental group. Nitroglycerin and esmolol were used to controlled hypotension, maintaining the mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg. HR, MAP, CVP, Hb and Hct were monitored and recorded at the time points of pre-induction (T1), 15 min after hemodilution (T2), surgery after the start of 60 min (T3) and end (T4). Results Compared with the control group, values of MAP at T2were significantly high, and was lower than that at T3（P<0.05）. In the experimental group, 9 patients receive blood transfusions, and blood loss was significantly lower than that of control group（P<0.05）.In the control group, 15 patients receive blood transfusions, blood transfusion amount was significantly higher than that of experimental group (P<0.05). Conclusion Acute hypervolemic hemodilution combined with controlled hypotension could be safely used in meningioma operation with less blood loss.

Hemodilution; Controlled hypotension; Meningioma; Hydroxyethyl starch; Esmolol

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.002

江西 337000 江西省萍乡市第二人民医院麻醉科（曾琳 易明波李卫）

易明波 Email:yimingbo@126.com