超声诊断及随访子宫穿孔的临床应用

方莉 刘海夫 余清 熊可

超声诊断及随访子宫穿孔的临床应用

方莉 刘海夫 余清 熊可

目的 探讨子宫穿孔超声图像特点及其在诊断、随访、临床处理的价值。方法 回顾性分析38例子宫穿孔超声图像资料以及X线检查，评价超声在子宫穿孔的诊断、随访、临床处理方法选择的价值。结果 38例子宫穿孔病例中单纯性子宫穿孔17例中采用B超检查检出16例，检出率达94.12%，采用X线检出13例，检出率为76.47%。不完全穿孔2例中采用超声检查的不完全性宫穿孔检出2例，检出率达100%，X线检查出复合性子宫穿孔1例检出率为50%，复合性穿孔19例中采用超声检查的复合性宫穿孔检出17例，检出率达89.47%，X线检查出复合性子宫穿孔15例，检出率为78.94%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。23例经保守治疗获得成功，其中15例单纯性子宫穿孔，6例复合性穿孔，2例不完全穿孔；13例复合性穿孔和2例单纯性子宫穿孔手术治疗获成功。结论 超声能为临床子宫穿孔及其并发症提供可靠的诊断依据。在临床选择治疗方案、追踪随访方面有重要价值。

子宫穿孔；超声检查；临床处理；随访

子宫穿孔是一种医源性并发症，发病率虽不高，但极易引发医疗纠纷，特别是伴有其他严重的并发症发生，诸如子宫以外的脏器损伤、盆腔内活动性出血、感染等情况，若处理不及时会危及患者生命或造成伤残。因此，在临床上必须及早、准确、慎重地作出诊断，选择最佳的治疗方案，避免病情进一步的发展。在临床实践中，本研究借助超声检查、动态追踪复查，使大多数患者尽可能做到在不延误手术治疗的情况下进行保守治疗，得到较满意的结果。现选取38例经超声诊断及临床处理的病例，探讨子宫穿孔超声图像特点及其在诊断、随访、临床处理的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年1月～2015年1月景德镇市妇幼保健院共收治子宫穿孔患者38例，年龄20～53岁，平均(30±5)岁，其中本院发生18例，来自其他医院的20例，34例为临床典型病例：术中患者突感下腹剧痛，术者有“无底感”，有的被钳出或吸出网膜、脂肪垂，甚至是肠管类异常组织。4例无明显异样表现，其中2例术者“无底感”，2例为绝经多年取环，术者将取环钩穿通子宫进入腹腔钩住肠系膜伴扭转，环钩取不出，而急送入院。子宫穿孔孔道大小：2 mm直径的子宫探针穿孔6例，5号、6号宫颈扩张器穿孔2例，6号、6号半、7号、8号吸管穿孔20例，中号、大号卵圆钳穿孔7例，环叉穿孔1例，取环钩穿孔2例。发生子宫穿孔的手术类型：人工流产术23例（其中6例为大月份妊娠钳刮术），药物流产不全清宫术6例，产后胎盘残留清宫术5例，子宫出血诊断性刮宫1例，绝经后取环2例，安置节育器1例。

1.2 方法 使用百胜Au 5、GEV-730彩色多普勒超声诊断仪。腹部探头频率3～5 MHz，阴道探头频率5～7 MHz。常规腹部及阴道超声，在显示出子宫穿孔部位后，对穿孔部位进行纵切面、横切面、斜切面检查，仔细观察穿孔部位孔径的大小、内部回声，孔道内侧与子宫内膜的关系，外侧与子宫浆膜以及子宫以外脏器的关系，尤其观察与肠管、肠系膜的关系。怀疑有子宫外脏器疝入宫腔者，经腹部及经阴道超声结合腹部加压观察穿孔窦道内组织的移动与子宫外组织的关系，并用彩色多普勒血流显像显示是否有血管穿入以及血流与子宫外组织的关系。对于穿孔损伤较小，超声检查无明显腹腔出血，无盆、腹腔脏器损伤者，采取保守治疗。保守治疗过程中，严密观察体温、脉搏、血压、腹部体征及动态超声追踪随访检查。做好术前准备，随时做剖腹探查术。对于较大器械所致的穿孔，受术者腹部剧痛，出汗、面色苍白等，检查血压下降，腹部压痛、反跳痛明显；有移动性浊音，高度怀疑有腹腔内出血或具备手术指征者，采用手术治疗。术中寻找出血点，迅速结扎止血，清除腹腔积血及其他异物，修补穿孔损伤部位。

根据超声图像及X线图像检查将本组子宫穿孔分为3种类型：(1)单纯性子宫穿孔17例，仅有子宫穿孔，子宫损伤贯穿子宫全层；(2)不完全性子宫穿孔2例，子宫损伤未达子宫浆膜；(3)复合性子宫穿孔19例，子宫损伤贯穿子宫全层，伴有子宫以外脏器损伤、组织嵌入或脱出、宫旁血肿等。

根据上述分型，进行不同的临床处理。(1)单纯性子宫穿孔及不完全性子宫穿孔，采用保守治疗，超声追踪随访观察；(2)复合性子宫穿孔根据临床表现和受损脏器采用保守治疗6例，手术治疗13例。

1.3 临床处理

1.3.1 子宫穿孔的保守治疗 本组23例保守治疗成功，包括17例单纯性子宫穿孔最初均采取保守治疗，成功15例；19例复合性子宫穿孔中，6例采用保守治疗，6例成功；2例不完全子宫穿孔均保守治疗成功。保守治疗的恢复过程较为缓慢，长时达3个月或以上，患者没有不适的感觉。

1.3.2 子宫穿孔的手术治疗 本组19例复合性子宫穿孔，12例直接做了手术，1例保守治疗失败改做了手术，该例在保守治疗1周后，超声检查发现盆腔积液明显增加，宫腔也由原来无积液而出现了少许积液，患者也感到下腹胀痛和阴道排液，经与家属沟通后做了手术；2例单纯性子宫穿孔采取手术治疗，该2例最初发生穿孔意外超声检测未能明确诊断,患者及家属高度紧张,医务人员信心不足，3 d后做了剖腹探查术。15例手术治疗患者，术中发现肠管损伤4例，宫旁血肿合并活动性内出血2例，取环钩钩住网膜伴扭转2例，并发网膜等组织嵌顿5例（其中1例并发输卵管经穿孔道进入宫腔）。

1.4 统计学方法 研究数据均采用应用统计学软件SPSS 18.0处理本次研究数据，计数资料以“%”表示，采用χ2检验进行数据比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 采用超声检查的单纯子宫穿孔检出16例，检出率达94.12%。见图1。而X线检查出单纯性子宫穿孔13例，检出率为76.47%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。采用超声检查的复合性宫穿孔检出17例检出率达89.47%。见图2。而X线检查出复合性子宫穿孔15例检出率为78.94%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。采用超声检查的不完全性宫穿孔检出2例检出率达100%。见图3。而X线检查出复合性子宫穿孔1例检出率为50%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。超声检查以及X线检查的检出率。见表1。

图1 单纯性子宫穿孔

图2 不完全子宫穿孔

图3 复合性子宫穿孔

表1 超声检查以及X线检查的检出率[n(%)]

2.2 超声检查结果 本组38例子宫穿孔病例35例超声可直接作出明确诊断，3例无子宫穿孔的特异超声表现，根据临床特征及间接的声像变化如盆腔游离积液、盆腔内血肿等，作出提示性诊断。

2.3 超声声像图的改变

(1)单纯性子宫穿孔17例，超声主要表现为穿孔局部肌层、浆膜层连续性中断[1]，内见线状或数条线状高回声10例，4例为管状高回声，3例为管状低回声，近端与宫腔相通，远端穿透子宫肌层与腹腔相通。17例均有盆腔少许积液，3例有宫腔积液。子宫穿孔常见部位是子宫下段的前壁或后壁。加压后穿孔孔道内无明显组织移动声像。

(2)不完全子宫穿孔2例，超声主要表现为子宫肌层近内膜侧连续性中断，中断处呈盲管状高回声，浆膜侧肌层和浆膜回声连续，浆膜层呈线状强回声[2]，完整连续。

(3)复合性子宫穿孔19例，其中并发网膜、脂肪垂嵌入子宫肌层10例，肠管损伤4例，盆腔组织嵌入子宫肌层（手术中证实为输卵管）1例，取环钩钩住肠系膜伴扭转2例，宫旁血肿伴活动性出血2例。超声主要表现为子宫穿孔处肌层、浆膜层连续性中断，中断处呈不均质混合性团块回声。19例均可见腹腔内出血，表现为盆、腹腔游离液体图像。2例可见宫旁血肿，表现为宫旁不均质低回声团块。网膜、脂肪垂嵌入子宫穿孔窦道内6例，进入宫腔者4例，脱入宫口外2例。表现为团块一端与腹腔相通，另一端达宫腔内或一直延续到宫颈口外，加压后穿孔孔道内有明显组织移动声像。肠管损伤者4例，除具有单纯性子宫穿孔的声像图改变外，近子宫处的肠管扩张，局部肠管不蠕动，周边可见网膜聚集呈片状强回声，盆腔积液较多，其中2例见肠管漂浮在腹腔积液中，腹腔内见许多点状、斑片状高回声飘动，手术证实为肠管完全断裂，粪便流入腹腔。节育器嵌入子宫肌层者1例，子宫肌层内可见节育器的特殊形态的强回声。取环钩穿孔者2例，可见环钩的特殊形态强回声透过肌层进入腹腔[3]。

3 讨论

子宫穿孔是一种医源性并发症，是由许多因素导致发生，诸如哺乳期子宫肌壁薄弱，瘢痕子宫创面愈合不良，绝经期子宫脆薄及慢性子宫体炎，宫壁质地松软极易被穿透，还有子宫位置的变化，如极度前曲或后曲、宫颈狭窄等因素极易导致发生子宫穿孔。另外，术者的操作不熟练或经验不足或用力不当，术前对子宫大小和位置未检查清楚，术中使用的探针、扩张器、吸管或卵圆钳操作不当也会造成子宫穿孔。

子宫穿孔发生后，其术后视并发症的部位、有无内脏损伤盆腹腔有无活动性出血等情况而定，其中具有潜在性灾难的并发症是肠管损伤及内出血，有的肠管损伤孔小没有及时被发现与处理，等到继发性症状出现后，才被诊断和处理，后果不堪设想，极易引发医疗纠纷及医疗事故。因此及时、准确、慎重的诊断和处理[4-5]，做到在保障患者安全的前提下，做到尽可能保守治疗，又不延误手术治疗，尤为重要。

子宫穿孔具有一定的特异性声像图改变。超声在显示出子宫穿孔部位后，对穿孔部位进行纵、横、斜等多切面多角度检查，仔细观察穿孔的大小、内部回声，尤其注意穿孔孔道内、外侧分别与子宫内膜、子宫浆膜以及子宫以外脏器的关系，尤其观察与肠管、肠系膜的关系非常重要。怀疑有子宫外脏器疝入宫腔者，经阴道超声结合腹部加压观察穿孔孔道内组织的移动与子宫外组织的关系，并用彩色多普勒血流显像显示是否有血管穿入以及血流与子宫外组织的关系对判断是否有宫外组织进入穿孔孔道内很有帮助。本组12例通过这一声像特征判断宫外组织进入，并得到手术证实。此外，出现大量盆腔积液、积液无回声内出现点状或团状强回声，是盆腔出血或肠穿孔的表现，这种声像特征的检出，是手术的有力指证，本组7例有此特征。

在超声医学广泛应用以前，子宫穿孔的处理非常棘手，凭借一般的妇科检查及临床现象很难判断损伤以及损伤的程度，所以绝大部分的穿孔患者均以剖腹探查术处理[6]。随着超声医学日趋完善发展，近十余年来，大大改善了子宫穿孔的临床处理，特别是通过对保守治疗病例进行动态追踪复查随访(术后第2天、隔天、1周超声检查复查以及以后定期复查)，观察其病情变化、转归，随时调整处理方案，从而提高了保守治疗的安全性，如子宫穿孔并发网膜、脂肪垂等组织嵌入子宫肌层或宫腔时，以往认为此类患者属于严重损伤，应立即手术，但通过本组8例患者保守治疗7例均获得成功的结果，提示在子宫穿孔处理中，有些属于“严重损伤”的病例借助超声的反复检查及观察，也是可以保守成功的。

人工流产或大月份钳刮手术属于计划生育范畴[7-8]，发生意外时易引发医疗纠纷，为了尽量减少医疗纠纷的发生，作为超声工作者，必须在工作中要细致、慎重，在随访中注意患者病情变化对照，发现和指出存在问题，尤其是单纯性子宫穿孔声像图改变比较细微，需结合临床，术中手术者感觉，采取阴道超声检查，并注意特殊子宫位置、子宫穿孔易发部位的扫查，才能获得比较满意的效果。反之，如工作不够细致扫查中遗漏的情况，将会造成较大的问题，本组1例单纯性子宫穿孔患者，保守过程中随访发现盆腔积液增多，腹痛加剧，拟诊腹膜炎决定急诊手术处理（剖腹探查），术中证实为探针穿孔并肠管损伤，因为孔小，病情隐匿，很难发现，待肠内容物流入盆腹腔时，超声图像改变才发现病情，免于事故的发生。

为了避免医疗纠纷的发生，超声医生当尽量配合临床医生，在诊断上慎重，处理上以保守治疗为主。通过本组的资料回顾性分析，了解到除了内脏损伤严重，或有活动性出血病例外，绝大多数的子宫穿孔患者可采取保守治疗，不要急于手术。但保守治疗费时较长，需常与患者或家属沟通取得配合。

[1] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：236.

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[3] 汪萍.子宫穿孔超声诊断价值[J].中国保健，2008，16（23）：1165.

[4] 颜苹，朱燕.超声造影诊断子宫穿孔1例[J].临床超声医学杂志，2013，8(3):131.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.024

江西 333000 景德镇市妇幼保健院 （方莉 刘海夫 余清 熊可）