两种麻醉对老年患者髋关节置换术后认知功能影响的观察

康雅琴 朱红

两种麻醉对老年患者髋关节置换术后认知功能影响的观察

康雅琴 朱红

目的 分析两种不同的全身麻醉对老年患者髋关节置换术后认知功能的影响。方法 选择择期行髋关节置换术的老年患者52例，随机分为丙泊酚组26例，咪达唑仑组26例。丙泊酚组予以丙泊酚与瑞芬太尼静脉麻醉，咪达唑仑组予以咪达唑仑与丙泊酚、瑞芬太尼静脉麻醉。比较2组患者的手术时间、出血情况、自主呼吸恢复时间，苏醒时间、拔管时间与恢复室停留时间。比较2组术前24h、术后1、3、7d的简易精神状态量表评分(MMSE评分)。结果 2组手术时间、出血情况、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间差异均无统计学意义，咪达唑仑组出恢复室时间长于丙泊酚组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后1d2组的MMSE评分差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3、7d 2组的MMSE评分均恢复到术前水平，差异无统计学意义。结论 丙泊酚与瑞芬太尼静脉麻醉及咪达唑仑与丙泊酚、瑞芬太尼静脉麻醉对老年患者髋关节置换术后认知功能均有一定影响，与丙泊酚组相比，咪达唑仑可增加老年患者全身麻醉术后早期认知功能障碍的发生，但对远期认知功能障碍的发生无明显影响。

术后认知功能障碍；MMSE评分

术后认知功能障碍(POCD)是老年患者常见的术后中枢神经系统并发症，尤其是65岁以上的全髋置换术后患者。POCD可表现为注意力、记忆力、语言能力、理解判断能力、计算能力等下降，可导致患者康复延迟、住院时间延长、医疗费应增加、病死率增加，甚至影响患者出院后生活质量[1]。近年来对POCD已有大量的的研究，但基层医院相当多外科医生对此知之甚少，甚至麻醉医生在药物的选择方面也存在一定困惑。本研究主要观察丙泊酚和咪达唑仑对全身麻醉术后患者认知功能的影响，为老年患者麻醉药物的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月～2013年12月湖北省松滋市人民医院行髋关节置换术的老年患者52例，其中男31例，女21例；年龄65～86岁，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，合并严重系统器官疾病、长期服用影响神经精神系统药物、酗酒，酗烟、术前24h行MMSE（简易精神状态量表）评分≤23分的患者排除在外。随机分为丙泊酚组26例，咪达唑仑组26例。2组患者的性别、年龄、体质量及ASA分级等比较，差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法 患者均无术前用药。患者入手术室后，开通静脉通路，连接监护仪，行左侧桡动脉穿刺测有创动脉血压。术中监测ABP、HR、ECG、SpO2、BIS（麻醉深度监测），维持PETCO2（呼气末二氧化碳浓度）35～45mmHg。麻醉诱导：丙泊酚组：给予丙泊酚2.5mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg;咪达唑仑组：给予咪达唑仑0.04mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，维库溴铵0.1mg/ kg。患者肌肉松弛、意识消失后行气管插管，连接麻醉机。麻醉维持：2组患者均连续输注丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg全凭静脉麻醉，术中均不需要追加肌松剂，手术结束前半小时给予舒芬太尼0.1μg/kg术后镇痛。术中根据患者的出血情况、HR、ABP、BIS值调整用药量，必要时应用血管活性药维持血流动力学稳定。

表1 2组患者一般情况比较

1.3 观察指标 所有手术均由同一组医生完成。记录2组患者手术时间、出血情况、自主呼吸恢复时间，苏醒时间、拔管时间与恢复室停留时间。再采用MMSE评分量表对2组患者术后1、3、7d的认知功能进行检测，评分标准为：24～27分为轻度认知功能障碍，19～23分为中度认知功能障碍，0～18分为重度认知功能障碍[2]。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般指标 2组患者手术及术后恢复情况见表2，2组手术时间、出血情况、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间差异均无统计学意义，咪达唑仑组恢复室停留时间长于丙泊酚组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组老年行髋关节置换术患者一般指标比较（x±s）

2.2 认知功能 2组患者手术前后各时间点的MMSE评分比较见表3，术后1d丙泊酚组的MMSE评分与咪达唑仑组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3、7d2组的MMSE评分均恢复到术前水平，差异无统计学意义。见表3。

表3 2组患者手术前后MMSE评分比较（x±s）

3 讨论

目前POCD的发病机制尚不明确。多种研究表明，POCD是多种因素共同作用的结果，包括年龄、受教育程度、麻醉、手术、围术期并发症、长期服用影响精神神经系统的药物、酗酒及术前认知功能减退等[3]，其中年龄是目前唯一被认可的危险因素。Mollerdeng等[4]对1218名年龄超过60岁的老年患者的多中心研究表明，年龄与术后早期的认知功能障碍有关，而术后长期的认知功能障碍唯一危险因素也是年龄，因此65岁以上的患者为比较好的研究对象。

老年人脏器功能不全，中枢神经系统功能退化，对各种创伤的耐受能力降低，不同的麻醉用药对认知功能的影响还处于争议阶段，因此选择安全、平稳、有效、代谢迅速的药物尤为重要。时胜男等的研究提示手术和麻醉对POCD有促进作用[5]，而文献报道全髋置换术后POCD的发生率为10%～20%，多发生在术后第2～5天，术后7天的POCD发生率为17%，可能与脑部微栓塞有关[6]。有关研究资料显示，老年人的认知功能降低与中枢胆碱能系统的功能降低有密切关系[7]，术前用药会对术后认知功能产生一定影响，可能是抑制了中枢胆碱能系统的功能，因此，本观察所有患者不使用术前用药。本研究中2组所用麻醉药为丙泊酚和瑞芬太尼，均为清除代谢速度快的药物，联合应用可减少用量。咪达唑仑是常用的全麻诱导麻醉药，因其顺行性遗忘作用而被广泛应用，而较大剂量的丙泊酚如100～150mg也有逆行性遗忘作用，且对于3h内的事件影响较强，这可能与丙泊酚对基因转录的调节有关[8]。本观察2组联合用药是常用的全麻诱导用药。Neman等[9]研究短期POCD的发生可能与苯二氮类物有关，可能是因为咪达唑仑增强了GABA作用，产生记忆损害导致POCD的发生，Kahraman等[10]研究表明，丙泊酚可能损害幼鼠的学习记忆能力，其也可能影响POCD的发生，因此本观察旨在比较丙泊酚和咪达唑仑对术后认知功能的影响。研究显示，丙泊酚组恢复室停留时间短于咪达唑仑组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1dMMSE评分丙泊酚组小于咪达唑仑组，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后3、7d，丙泊酚组与咪达唑仑组相比差异无统计学意义。说明咪达唑仑对短期POCD的影响较丙泊酚显著，而对长期的影响无差别，均能恢复到术前水平。

综上，丙泊酚和咪达唑仑对老年髋关节置换术均能取得满意的麻醉效果，苏醒快、苏醒质量高、安全、有效，对术后认知功能的影响轻微，咪达唑仑对早期的影响较为显著，但术后3d均能恢复到术前水平，说明两种麻醉方式是安全可靠的。因此，麻醉医生在术前进行适当的心理指导并加强术后随访，积极处理可能发生的并发症，在手术时选用更优的麻醉方式，选择更合理的麻醉药物都能有效地预防POCD的发生。但是如何减少及预防老年术后认知功能障碍的发生，选择更合适的麻醉药物及麻醉方法，是需要我们更进一步研究探讨的问题。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.12.042

湖北 434200 湖北省松滋市人民医院 （康雅琴 朱红）