复杂胫骨Pilon骨折的手术策略及疗效分析

张敏

复杂胫骨Pilon骨折的手术策略及疗效分析

张敏

目的 分析复杂胫骨Pilon骨折手术的治疗效果。方法 选取复杂胫骨Pilon骨折患者49例，按手术方法不同分为对照组（n=24）和观察组（n=25）。对照组采用早期切开复位内固定治疗，观察组采用延期切开复位内固定治疗，比较2组手术效果。结果 观察组治疗优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 将延期内固定手术治疗方法应用于复杂胫骨Pilon骨折患者治疗中，在有效保护软组织的同时，获得了较好的关节复位与轴向对线，对维持关节稳定及促进骨折愈合均有重要作用。

复杂胫骨Pilon骨折；早期切开复位内固定；延期切开复位内固定

近年来，随着交通运输业及建筑业的发展，胫骨Pilon骨折的发生率也呈现明显上升的趋势，在临床上胫骨Pilon骨折又被称做胫肌穹隆部骨折，是指胫骨干远端累及负重关节面骨折，多由高能量损伤所致[1]，并常合并有腓骨下段骨折及严重软组织损伤，临床合并症、并发症发生率较高。目前，治疗胫骨Pilon骨折方法较多，但至今仍无统一认识。本研究选取复杂胫骨Pilon骨折患者25例，采用延期切开复位内固定方法进行治疗，取得了较理想的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月～2013年6月湖南中医药高等专科学校附属第一医院收治的复杂胫骨Pilon骨折患者

49例，按手术方法不同分为对照组（n=24）与观察组（n=25）。对照组男16例，女8例；年龄17～62岁，平均年龄（36.7±10.2）岁；致伤原因：高空坠落7例，交通事故12例，砸伤3例，摔伤2例。观察组男14例，女11例；年龄22～76岁，平均年龄（38.6±10.5）岁；致伤原因：高空坠落8例，交通事故11例，砸伤

3例，摔伤3例。2组患者的性别、年龄、骨折部位、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用早期切开复位内固定治疗。患者骨折

24 h内即给予手术治疗，采取全身麻醉方式。对于合并腓骨骨折患者，复位腓骨骨折部，并使用重建钢板加以固定；对于开放性骨折患者，彻底清创后，根据创口位置设计手术切口；闭合性骨折患者，在胫骨远端的前内侧做“L”型切口，按解剖位逐层切开皮肤，显露出胫骨远端的关节面及骨折块，将内踝骨折块复位并行LCP固定。撬开前缘处骨折块，将距骨关节面做为参照物，复位胫骨远端的关节面与前外侧处骨折块以及踝骨折块。若术中发现有骨缺损时，给予植骨处置。经X线机透视结果满意后，使用LCP对骨折块进行固定，再次行X线机透视，结果满意后冲洗切口，置入引流管，缝合切口。术后，由护士指导患者进行踝部关节功能锻炼。

1.2.2 观察组患者采用延期切开复位内固定治疗。对于合并腓骨骨折及开放性骨折患者，处置方法同对照组；使用外固定支架对胫骨骨折部进行固定，并行足跟牵引，在患者骨折后7～21 d，当肿胀消退及软组织改善后，行胫骨切开复位及内固定术，手术方法与对照组同。

1.3 观察指标 根据Mazur评分标准对患者踝关节活动功能进行评分，总分为100分，分值越高表明患者踝关节功能恢复越好，以此来判定治疗效果[2]。（1）优：评分值≥92分；（2）良：82分≤评分值＜92分；（3）可：65分≤评分值＜82分；（4）差：评分值＜65分。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 11.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者治疗优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1；观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2组治疗效果比较（n）

表2 2组患者术后并发症发生情况比较（n）

3 讨论

复杂胫骨Pilon骨折在临床上属高能量的损伤，多由车祸或高空坠落所致，常伴有关节面分离、粉碎、软骨损伤、干骺端骨折等，由于轴向挤压力与成角或旋转共同作用，导致患者呈多种类型粉碎骨折出现[3]。目前，临床治疗方法较多，但手术时机选择、骨折复位及固定方式等，均直接影响患者预后效果。

骨折后，局部的软组织在24 h内均有程度不同的缺血症状，若此时进行手术治疗，极易出现诸多并发症状，但若将手术推迟骨折21 d后，此时血肿机化、肉芽组织已经出现并且骨折端已吸收，若此时行手术治疗，不仅手术操作困难，而且解剖复位的难度也较大，常会影响远期治疗效果[4]。本组观察组病例，在肿胀消退及软组织条件改善后（7～21 d）行胫骨切开复位及内固定治疗，胫骨可在直视下行解剖复位，术后软组织并发症的发生率较低，并且踝关节术后疼痛程度较轻，利于术后进行踝关节功能训练，对提高手术效果有积极作用。

高能量最先作用的位置是踝关节面与胫骨远端的前外侧柱处，该位置骨质较松软，此处骨折粉碎压缩一般情况均较严重，腓骨远端受力较轻，加之骨质较硬，因此，腓骨骨折较完整[5]。手术治疗时，常先对腓骨复位并行内固定，可恢复肢体长度与力线，利于踝关节功能恢复[6]。当骨折7～21 d后，对于踝关节面与胫骨远端的前外侧柱处骨折行切开复位，虽然此处骨折粉碎压缩较明显，但是其所对应的距骨关节面常常较完整，因此可以在跟骨斯氏针的牵引下，将距骨关节面做为参照，对胫骨远端的关节面、前外侧骨折块及后踝骨折块复位并行内固定，从本次研究中可看出，手术效果较明显，并且术后并发症发生机率低，利于提高患者术后踝关节活动功能[7]。胫骨Pilon骨折无论是否属开放性骨折，其导致软组织损伤一般情况均比较严重，术前根据骨折具体情况，应充分考虑胫骨切口、腓骨切口与创口间关系，尽量做到2个切口距离相距7 cm以上，预防皮肤坏死发生的可能性。另外，当软组织损伤、缺损较严重时，手术切口张力过大，使其难以闭合，若腓侧切口处未有开放性创伤，应先适当开放胫侧部切口，让其延期愈合，着力闭合外侧腓骨部伤口，更利于皮肤获得足够血供，降低皮肤坏死发生几率[8]。

综上所述，胫骨Pilon骨折治疗一直是创伤骨科治疗的难点，其治疗目的是保护软组织同时，尽可能维持关节稳定，让骨折部位如期愈合，避免或减少并发症发生，以获得较好的关节活动功能，但在临床治疗时，由于骨折病情较复杂，均需要根据具体情况选择适当的治疗方法，才可提高手术治疗效果，促进关节活动功能恢复，提高患者生活质量[9]。

[1] 许国祥，王秀会，王子平.复杂胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(9)：82-83.

[2] 樊良，金以军，何磊，等.胫骨远端前内侧入路双锁定加压钢板内固定治疗复杂Pilon骨折[J].中医正骨，2013，25(7)：127-128.

[3] 刘家明，高鹏，沈建雄.复杂Pilon骨折的治疗策略[J].中华外科杂志，2011，49(7)：59-61.

[4] 李志业，石颖，毕永耀.复杂胫骨Pilon骨折的手术策略及疗效评价[J].中国伤残医学，2014，26(2)：216.

[5] 刘广辉，赵梓汝.复杂胫骨pilon骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(4)：74-75.

[6] 吴相桥,钟志刚,陈树鑫，等.复杂胫骨Pilon骨折的手术策略及疗效分析[J].山东医药,2013,53(1)：67-68.

[7] 林真富,谢怀春,李泽林，等.复杂胫骨Pilon骨折的手术策略及疗效[J].中国药物经济学,2014,6(12)：193-195.

[8] 龚伟东.复杂胫骨Pilon骨折的手术策略及疗效研究[J].医学信息,2014,4(34)：73-74.

[9] 冯刚.复杂胫骨Pilon骨折的手术策略及疗效研究[J].大家健康（中旬版）,2014,2(5)：103.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.053

湖南 412000 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（张敏）