椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

魏辉 潘燕娟 王晓英 曹正培 陈虹帆 李娟娟

椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

魏辉 潘燕娟 王晓英 曹正培 陈虹帆 李娟娟

目的 探讨椎间孔镜(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，总结临床经验。方法 选取35例腰椎间盘突出症患者，均经严格保守治疗3个月无效，行椎间孔镜TESSYS技术髓核摘除，手术效果使用日本骨科协会评分法（JOA）评估腰椎功能改善情况、视觉模拟疼痛评分法（VAS）及疼痛功能指数评分法（Oswestry功能障碍，ODI）评估疼痛程度。结果 所有患者均成功实施手术，术后7天、3个月、6个月的VAS评分和ODI指数均显著低于术后即刻（P＜0.05）；根据JOA评分标准，评分优良率为88.6%。结论 椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症效果确切，创伤极微，能迅速缓解疼痛，术后恢复快，并发症少，但长期疗效有待观察。

椎间孔镜；髓核；摘除；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于外力作用、劳损或是退变，导致的腰椎间盘突出，甚至压迫神经根，炎性介质接触神经根，引起血运不畅、炎性水肿等，主要临床症状为严重的腰腿疼痛[1]。其治疗方法及疗效一直是临床医师关注的热点，传统的牵引、按摩、推拿等保守治疗病程长，效果欠佳[2]，脊柱外科后路开放性手术创伤性大，恢复慢，随着微创手术在临床的应用越来越广泛，椎间孔镜TESSYS技术已成为比较流行的微创技术之一。本研究以本科收治的35例腰椎间盘突出症患者为研究对象，旨在探讨椎间孔镜TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省九江市第一人民医院疼痛科2014年1月～2014年6月经过上述标准筛查的35例单间隙突出的腰椎间盘突出症患者，其中男20例，女15例，年龄19～66岁，平均（37.37±5.72）岁；病程18～23个月，平均（21.15±3.60）个月；病变节段：L3～L4椎间盘突出3例，L4～L5椎间盘突出27例，L5～S1椎间盘突出5例。

1.2 病例纳入标准 （1）腰痛伴不同程度单侧下肢放射痛或麻木感；（2）经CT、MRI检查证实，股神经或坐骨神经牵拉试验阳性，排除严重椎管和椎间孔骨性狭窄、椎间盘脱出向远处游离，多层面的突出物钙化、椎间盘传统手术后，马尾神经压迫的椎间盘突出；（3）患者神经系统检查及定位与突出节段表现相符合；（4）患者均经正规保守治疗3个月效果不佳。

1.3 手术方法 本研究病例均使用手术器械为德国maxMorespine椎间孔镜系统，患者取侧卧位，患侧在上，腰下垫枕，后正中线与床面平行，术前肌注5 mg地佐辛辅助镇痛，并标记病变椎间隙水平线、后正中线、患侧髂嵴皮肤投影线，穿刺点紧贴髂嵴上缘，L3/4L4/5L5/S1节段一般分别旁开8、10、12 cm，于进针点注射0.5%利多卡因行皮下逐层浸润麻醉（包括皮丘、筋膜层与上关节突周围），在“C”形臂X线机透视下穿刺，穿刺角度与冠状面呈30°～40°，“C”形臂正侧位透视下确保穿刺针经椎间孔直接进入突出椎间盘，向椎间盘内注射碘海醇与亚甲蓝混合液（4∶1)1～2 mL进行造影，置入导丝后将穿刺针拔出，沿导丝将皮肤切开0.7 cm后逐渐置入扩张套管和磨钻椎间孔系统，行椎间孔成形，再建立工作通道，透视确保工作套管位置正确。见图1。经工作套管置入内窥镜系统，在椎间孔镜直视下用髓核钳分次取出蓝染的髓核，最后双极手柄射频电极清理视野，止血，修复纤维环，镜下见硬膜囊神经根搏动恢复良好。见图2。再注入复方倍他米松7 mg，拔出器械，切口缝合1针，术毕。

图1 侧位片示工作套管达到椎体后缘，正位片示工作套管达椎管中央

图2 硬膜囊神经根

1.4 术后处理 术后即刻进行直腿抬高试验及神经系统检查，次日可戴腰围下床行走，出院后1个月内仍以卧床休息为主，行走仍佩戴护腰，适当进行功能锻炼，术后3个月内腰部避免负重。

1.5 观察指标 术后随访由未参加手术医师完成，使用日本骨科协会评分法（JOA）评估腰椎功能改善情况、视觉模拟疼痛评分法（VAS）及Oswestry功能障碍（ODI）评估疼痛程度。

1.6 统计学方法 本研究采用SPSS 17.0进行数据统计，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例患者的临床症状均获得明显改善，无感染、神经粘连、神经根损伤或硬脊膜撕裂等并发症的发生。术后7天、3个月、6个月的VAS评分和ODI指数均显著低于术后即刻（P＜0.05）；根据JOA评分标准，优20例，良11例，可4例，评分优良率为88.6%。见表1。

表1 术后即刻、术后7天、3个月、6个月各项指标比较（x±s）

3 讨论

腰椎间盘突出症治疗方法比较多，目前正朝着无创与微创技术方向发展。传统的按摩、推拿、中药、牵引等方法，治愈率低，病情反复，对工作、学习造成严重影响[3]。开放手术对脊柱后方组织破坏性大，常引起术后的腰椎不稳、顽固性下腰痛。后路MED手术尽管切口较小，对肌肉的牵拉也比较轻，但该术扔需牵拉硬膜囊和神经根，且要切除部分黄韧带和椎板，对脊柱的基本结构造成了破坏。20世纪40至50年代，自从Valls和Craig等应用后外侧入路行椎体组织活检，奠定了经后外侧入路的腰椎微创手术基础，目前临床上经后外侧入路行腰椎间盘切除最常用的术式有YESS及TESSYS技术[4]。YESS技术难以摘除脱出和游离的椎间盘组织，TESSYS技术在内窥镜直视下，经硬脊膜前间隙直接摘除突出或脱出的髓核组织，视野清晰，可明确显示纤维环、髓核、硬膜囊、神经根及黄韧带等，并可同时行腰椎间孔扩大成形。TESSYS手术置入手术工作套管操作简单，而且不经过Kambin三角进入椎间盘内，降低了穿刺与置管过程中对神经根和神经节的损伤[5]。目前已有大量文献报道了TESSYS手术治疗腰椎间盘突出症疗效，手术创伤小，不破坏患者的生理结构，预后好，显著减轻了患者痛苦[6-7]。

为此，本研究通过回顾性分析35例腰椎间盘突出症的临床资料，并将椎间孔镜TESSYS髓核摘除治疗腰椎间盘突出症前后的腰椎功能改善情况及疼痛程度进行比较，旨在探讨椎间孔镜TESSYS髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，结果表明：手术后35例患者的临床症状均获得明显改善，术后7天、3个月、6个月VAS评分和ODI指数均显著低于术后即刻（P＜0.05），根据JOA评分标准，评分优良率为88.6%，同郑隆宝[8]等研究结果一致，提示椎间孔镜髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，安全性高，具有微创、并发症少、疼痛轻等优点。

但椎间孔镜TESSYS髓核摘除手术存在穿刺定位要求精确度高，增加患者在X线下暴露的时间，同时因所有操作均在椎管内进行，易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊。另外，L5/S1椎间孔入路由于受到解剖结构的限制，是否可行TESSYS技术还有待进一步临床研究。

[1] 袁朝勇,黄燕辉,庞伟.腰椎间盘突出症的临床诊断及治疗近况[J].当代医学,2014,20(13):13-14.

[2] 刘宝平,何强,范先东,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].人民军医,2011,54(6):472-473.

[3] 赵伟,李长青,周跃,等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志,2012,20(13):1191-1195.

[4] 周跃.正确认识经皮椎间孔镜技术[J].中国骨与关节杂志,2013, 4(4):181-184.

[5] 谢旭华,雷云坤,刘伟,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2012,20(5):463-465.

[6] 张长江,任文杰,王明君,等.脊柱内镜经皮椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症36例[J].骨科,2010,21(2):48-49.

[7] 王文,金钟,杨福生,等.经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(4):219-224.

[8] 郑隆宝,黄波,顾增辉,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除射频热疗纤维环成形术治疗腰椎椎间盘突出症的疗效评估[J].脊柱外科杂志,2011,9(6):353-356.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.041

江西 332000 江西省九江市第一人民医院疼痛科 （魏辉 潘燕娟王晓英 曹正培 陈虹帆 李娟娟）