社区医院高血压患者动态血压监测临床效果评价

马杏丽 孙灵

社区医院高血压患者动态血压监测临床效果评价

马杏丽 孙灵

目的 探讨动态血压监测(ABPM)在社区医院对高血压诊断、治疗与预后判断上的临床价值。方法 选取原发性高血压疾病患者150例进行动态血压监测，记录与计算24 h血压的变异性，观察预后情况,分析24 h血压变异与预后的相关性。结果 “白大衣”高血压占7.33%，杓型血压患者占67.63%，92.67%的患者血压负荷增重，日间与夜间的平均收缩压、舒张压与动脉压的日间变异性与夜间对比差异有统计学意义(P＜0.05)，对血压负荷与预后呈负相关(r=-0.406，P＜0.05)。结论 动态血压大多呈现明显的昼夜变化，ABPM能准确显示患者实际血压情况，对高血压临床诊断及病情评估具有十分重要的临床意义，在社区医院有很强的实用性。

动态血压监测；高血压；社区医院；临床应用；效果评价

高血压是一种可能对患者心、脑、肾等重要靶器官产生严重损伤的常见病和多发病，在社区医院接诊患者中占较大比例，同时，高血压也是一种可以有效控制的疾病[1]，血压易受体力活动、情绪波动、环境变化等诸多生理和病理因素影响而不断变化，传统血压测量并不一定能反应出患者的真实血压值[2]。作为高血压患者聚居人群关系最密切的社区医院，本院开展了了解和掌握高血压患者的血压波动节律和血压平均水平的动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，并在通过血压昼夜节律变化判断靶器官的损害程度、评价预后、指导临床用药方面取得了显著疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京市大兴区旧宫医院2013年1月～2013年12月诊治的150例高血压患者为研究对象，男78例，女72例；年龄44～87岁，平均(57.34±9.84)岁；病程0.5年～10年，平均(4.82±0.51) 年；体重指数(BMI)14.36～35.87 kg/m2，平均(22.46±3.18)kg/m2。经临床诊断，入选者均符合《中国高血压防治指南》高血压诊断标准，即收缩压＞140 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，排除心、脑、肾血管严重并发症。

1.2 监测方法 所有监测均采用便携式ABPM-05型动态血压监护仪(匈牙利Meditech公司生产)监测24 h动态血压：医务人员为患者佩戴血压袖带，挎上记录盒，患者可自由活动，只需保持上肢静止和伸张。ABPM仪会自动监测记录全天收缩压、舒张压与动脉压，白天30 min测压1次，夜间60 min 1次，有效监测次数占总次数85%以上，24 h后将由测仪分析数据送入微机系统进行分析，并以数字和图表的形式报告出来。

1.3 观察指标 (1)杓型(夜间血压下降率≥10%)和非杓型血压患者例数，以杓型血压为昼夜节律正常，非杓型为异常；(2)血压负荷状况，即各时间段内有多少个测量值达到了高血压诊断标准，＜10%为血压负荷正常，≥10%为血压负荷增重；(3)“白大衣高血压”(只在医疗机构看医生时测出血压偏高，在家自测血压正常)例数；(4)随访1年，调查对象中发生心脏肥厚、心电图异常、卒中、肾功能减退和蛋白尿、眼底病变等心、脑、肾、眼底器官损害情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，计量比较采用t检验；对血压昼夜节律和血压负荷异常与靶器官损害发生进行单变量线性相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 确诊结果 150例行ABPM监测的对象中，血压实际处于正常范围的“白大衣”高血压11例，占7.33%，真正患高血压病的共139例，其中Ⅰ级高血压28例，Ⅱ级高血压74例，Ⅲ级高血压37例；原发性高血压127例，继发性高血压12例。

2.2 日夜间血压变异性 150例行ABPM监测的对象中，血压负荷增重139例，占92.67%，血压负荷正常11例，占7.33%。139例高血压确诊患者中，杓型血压患者94例，占67.63%，非杓型血压患者45例，占32.37%；日间与夜间血压变异性比较见表1。由表1可知，经过动态血压监测，绝大多数高血压患者白天的SBP、DBP和MAP都要比夜间增高8%～12%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 139例高血压确诊患者日夜间血压平均值比较(x±s，mmHg)

2.3 预后情况及与血压变异的相关性 在随访1年中，150例行ABPM监测的对象中查出存在左室肥厚、患脑卒中、患肾脏疾病，合并糖尿病和出现动脉粥样硬化患者的例数分别达到31例、52例、17例、48例、94例，其中大部分是血压负荷增重患者。血压负荷增重者发生靶器官损害的比率远远高于血压负荷正常者（P＜0.05）。直线相关分析得出高血压患者的血压负荷与预后情况呈负相关(r=-0.406，P＜0.05)，即血压负荷越重，预后越差。见表2。

表2 血压负荷不同的高血压患者预后统计[n(%)]

3 讨论

高血压很难根治,重在防治由血压升高导致对心、脑、肾等重要靶器官损伤而产生的并发症，因此，测血压成了临床中的一项常规性检查，如何准确了解患者的血压变化是当前社区医院的一项重要课题[3]，受诸多因素影响，传统的偶测血压(casual blood pressure，CBP)误差较大，动态血压监测(ABPM)是近几十年来发展的一项新技术，通过在缚于上臂的袖带内间断地自动充气、放气，能连续自动测量血压并记录储存，这种无创伤血压监测技术准确性较高[4]，我们知道，人的血压有清晨(6:00～10:00)和傍晚((18:00～20:00)两个高峰和深夜(2:00～4:00)一个低谷，ABPM的最大优势就是可准确监测高峰和低谷时段的血压，尤其是可睡眠期间的血压变化，是目前唯一一项非侵入性夜间血压监测的方法，这种自动监测人体日间与夜间的24 h总体血压变化，不仅仅能及时了解和掌握血压波动的规律和特点，还可直观地绘制出全天血压的变动曲线，白天血压高于夜间，曲线形状犹如一把长柄的勺子，故称杓型血压，这是昼夜节律的正常表现，反之的非杓型为昼夜节律异常。这一是有助于鉴别原发性高血压与继发性高血压(前者多为杓型血压，后者多为非杓型血压)；二是可排除体力活动、情绪波动、环境变化等因素的干扰，消除“白大衣”效应(WCE)和隐匿性高血压等诊室偶侧血压与患者实际血压不符的现象，减少诊断失误[5]；三是有利于筛查高血压患者的潜在心血管疾病，可预测高血压靶器官的病变情况；四是能更准确地监测用药后患者血压控制情况，指导降压治疗，评价降压疗效，通过监测24 h动态血压更全面地观察患者服用降压药物后血压的变化情况，能针对不同时段合理使用短效、中效、长效降压药物，控制血压稳定，有效预防并发症[6]。在本文临床研究中，在150例监测对象中，发现了11例患者为“白大衣”高血压，纠正了误诊，确认原发性高血压127例，继发性高血压12例，94例为杓型血压，45例为非杓型血压，92.67%的患者血压负荷增重，证实血压负荷与预后呈负相关(P＜0.05)，一方面提高了临床诊断的准确性，保证了药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。也有利于预测高血压性靶器官损害，对病情做出准确的判断。此外，高血压是社区管理的重大疾病之一，接诊工作量大，而采取动态血压监测，极大降低社区医务工作者的劳动负荷，对社区健康教育提供形象而直观的专业技术支持。

动态血压监测能更全面、更准确、更方便地了解患者的血压状况，当然，ABPM也有局限，主要表现为设备较昂贵，检查较费时费力，报告分析较复杂，适用对象受限，标准不统一，缺少合理、科学的参数值在一定程度上造成测压结果失真，对患者睡眠也有影响[7]，我们在应用过程中也存在一些客观问题，如监测对象只用于临床已诊断为高血压的患者，就没有以此发现隐匿性高血压患者。基于此，我们认为社区医院行ABPM，目前还需要注意以下几点：(1)科学合理地选择应用对象，鉴于ABPM设备昂贵，检查费用高和患者情况存在差异的实际，目前，不宜对所有高血压患者都行ABPM，应选择一下一些重点对象：一是诊室中所测血压值与临床实际表现不大一致者，以消除对“白大衣高血压”和隐匿性高血压患者的误诊；二是存在一些特殊情况，需要准确了解掌握24 h血压变变异者如一些情绪紧张，工作劳动强度大、喜爱熬夜，且夜间爱吸烟、饮酒、饮咖啡者[8]；三是治疗困难的高血压患者，对确诊高血压并已接受降压治疗的患者，如果两个或两个以上药物足量联合治疗，血压仍未达标，需要用ABPM加强监测；四是发生过脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等心脑血管并发症或出现了蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等新的靶器官损害者[9]。由于ABPM测血压常会引起房颤患者的血压波动导致测量误差大，因此对于房颤患者不宜行ABPM；(2)要与监测对象进行有效沟通交流，除了缓解高血压患者的精神压力，对他们进行一些技术指导，如不要随意手动测压，学会关闭机器，脱下袖带等操作，睡眠中测压时要采取平卧等，还要详细了解监测对象何时进行什么活动，何时睡觉起床，何时进餐，何时有何症状等信息，以提高监测结果准确性，这需要获得患者的充分信任和全力配合，这也正是ABPM适宜在社区医院推广的有利条件[3]。(3)要将监测与治疗工作结合起来，以ABPM指导降压治疗，行24 h动态血压监测是为了早期做出准确诊断及评估病情，更是为及时采取有效预防各种潜在的高血压并发症，选择科学的治疗方案，从而最大限度地提高ABPM的实用价值[6]。

总之，24 h ABPM在高血压临床诊断中可准确监测患者24 h血压变化情况，社区医院推广应用ABPM可以为高血压患者的临床诊断、治疗与预后判断提供更科学的参考依据，如何使ABPM 的应用更规范、更充分、更合理、更普及，还要在临床实践中进行更进一步的总结和探讨。目前，动态血压监测这种新出现的、仍处于探索、研究、发展过程中的检查方法在社区医院已产生非常理想的应用效果，值得逐步推广应用。

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[5] 关秀兰.动态血压监测在老年高血压合并靶器官损害中的应用价值[J].当代医学，2012，18（14）：41-42.

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[8] 宗雪，陈楠.终末期肾脏疾病透析中动态血压监测及其临床意义[J].中国实用内科杂志,2013,33(5):400-402.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.032

北京 100076 北京市大兴区旧宫医院内科 （马杏丽 孙灵）