改良经外周中心静脉置管定位方法对置管患者并发症的影响

张玲芳 陆 婷 王富芳 樊爱东

经外周中心静脉置管(PICC)由于其留置时间长、较颈内静脉或锁骨下静脉穿刺操作方便、并发症少，已成为临床常用的静脉通路，但导管异位［1］与否往往会影响导管的留置时间，还可能产生其他并发症。研究者提出了多种定位方法，但在临床应用中也暴露出一些不足之处。本研究旨在比较两种不同的定位方法，从而为临床应用提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2014年1月我科收治住院拟实施PICC 后进行化疗或长期补液的中晚期恶性肿瘤患者160例为研究对象，男102例，女58例。平均年龄55.9岁。左侧上肢置管64例，右侧上肢置管96例。其中经贵要静脉置管29例，经肘正中静脉置管90例，经头静脉置管41例。将患者随机等分为试验组和对照组，两组患者性别、年龄、置管部位等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 两组均采用单腔三向瓣膜式外周中心静脉导管(规格4Fr;长度60 cm)。PICC 置管操作由经过PICC置管标准化程序培训且具有置管资质的护士担当，操作方法严格按照PICC 相关操作规则进行［2］，穿刺部位根据肿瘤患者静脉条件选择肘正中静脉［3］、贵要静脉和头静脉。

1.2.2 定位方法 (1)理想的PICC 导管头端位置根据美国静脉输液护理学会(INS)推荐PICC 头端应该位于患者上腔静脉内，其在患者体内的最佳位置是导管头端位于上腔静脉的中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处(CAJ)上方3～4 cm［4］，不能进入右心房或右心室。(2)PICC 的头端定位技术研究表明，气管隆突作为CAJ 定位时的参考比较可靠［5］，气管隆突通常位于第5 胸椎水平，其下方2个椎体是上腔静脉与右心房的交界点称CAJ，CAJ 标志着上腔静脉的终点。(3)定位方法。置管达测量长度后，通过目前公认的导管定位方法胸部X 线摄片［6］，了解导管头端的位置。考虑到呼吸、上肢和身体的活动对导管移位的影响，综合以上因素试验组导管头端定位在气管隆突下即第5 胸椎，约在CAJ 以上30～40 mm 左右，对照组按常规PICC 头端定位在第3 前肋间。若胸片示PICC 导管头端不在上腔静脉(如腋静脉、颈静脉、锁骨下静脉、右心房等)，为导管异位，根据患者的胸片调整PICC 导管的长度或位置;若胸片示PICC 导管头端在上腔静脉，为置入上腔静脉成功。

1.3 观察指标 置管成功后记录PICC 置管时间、维护观察及每周回访。分析对比两组PICC 并发症和非计划拔管发生情况。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2 软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果(表1)

表1 两组患者并发症及非计划拔管发生情况比较(例)

注:试验组发生并发症12例，其中机械性静脉炎6例，堵管6例;对照组发生并发症35例，其中机械性静脉炎15例，堵管16例，异位4例

3 讨论

PICC 头端位于上腔静脉的理想位置可应位于患者的上腔静脉的中下1/3 靠近右心房连接处，不允许位于右心房内，以保证导管与静脉管壁平行而自由的漂浮于静脉内。因为上腔静脉的血流量大，约2000～2500 ml/min，因此药物在此被充分稀释。这些因素减少了导管及药物对静脉壁的刺激，使静脉炎、静脉血栓、静脉穿孔及导管相关性血流感染等并发症发生降低。

导管头端异位是指穿刺成功后，X 线检查PICC 头端在上腔静脉以外的位置;或者穿刺成功，首次X 线检查导管头端在上腔静脉，但是PICC 在留管期间导管头端可移行至上腔静脉以外的位置发生异位。PICC 头端位置常因置管的深度、穿刺选择的肢体及活动而发生变化，导致并发症的增加甚至引起非计划性拔管。置管过深导管刺激大血管和心脏感应器，容易即刻或在上肢活动时引起胸闷、心悸等不适，严重者出现心律失常或心跳骤停。置管过浅导管与上腔静脉心血管间夹角增大，且左上肢置管与上腔静脉间夹角大于右侧［7］，静脉炎、导管堵塞等并发症高于右上肢置管。因为经右侧置入的PICC 导管容易达到与上腔静脉平行;而经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着上腔静脉的内侧壁，导致机械性静脉炎、血栓等并发症，且当导管头端高位时，因为血流量不够大，输入的化疗药物不足以充分稀释，亦可导致静脉炎的发生，身体的活动可引起导管的移位。国外有研究表明，当上肢从内收位到外展90°时，大多数导管尖端平均向上移动21 mm，且右侧置管较左侧移动度更大，只有少数向下移动。导管从贵要静脉或腋静脉置入，上肢内收时，PICC 导管向心脏内移位。导管从头静脉置入，上肢内收时，PICC 导管离开心脏方向移位，导致PICC 过深或过浅引起并发症。PICC 的头端定位技术研究表明［7］，前肋作为PICC 头端的定位标志不可靠。气管隆突在气管的最远端分叉处，通常位于第5 胸椎水平，但随呼吸上下移动达到2个椎体高度。考虑到呼吸、上肢和身体的活动对导管移位的影响以及椎体长度的个体差异，成人理想PICC 头端的位置在气管隆突第5 胸椎。根据脊柱椎体高度测量研究表明［8］，T1～T12椎体前缘高度平均值为17.93 mm，T5胸椎高(16.67 ±2.29)mm，T6胸椎高(17.17 ±1.98)mm，T7胸椎高(17.79 ±1.95)mm。即T6+T7椎体高度约34 mm 左右，在气管隆突与CAJ 40 mm 的范围内，考虑到呼吸、上肢和身体的活动对导管移位的影响以及椎体长度的个体差异，成人理想PICC 头端的位置在气管隆突第5 胸椎，使患者活动时导管头端不进入右心房内，也不会过浅，并且本研究的结果也证明，以第5 胸椎作为定位标志在导管头端异位和并发症的发生均较对照组低。

PICC 头端位置以第五胸椎(气管隆突)为标志，使其位于CAJ 以上30～40 mm，对于减少PICC 并发症的发生有非常重要的意义。

［1］彭 昕，闻 曲，姚巧莉.PICC 尖端定位方法的研究进展［J］.护理管理杂志，2012，12(12):861－862.

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