经内镜下注射人纤维蛋白粘合剂治疗7例食管癌术后胸内吻合口漏临床研究

陈学瑜 袁晓琴 陈中元#

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院1胸外科，2消化科，上海201801

经内镜下注射人纤维蛋白粘合剂治疗7例食管癌术后胸内吻合口漏临床研究

陈学瑜1袁晓琴2陈中元1#

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院1胸外科，2消化科，上海201801

目的探讨经内镜下注射人纤维蛋白粘合剂在食管癌术后胸内吻合口漏患者治疗中的应用效果。方法回顾性分析7例术后发生胸内吻合口漏的胸内吻合的食管癌患者临床资料，比较内镜下注射人纤维蛋白粘合剂治疗前后患者吻合口旁引流量、体温、血C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、血白细胞计数等指标的变化。结果经内镜下注射人纤维蛋白粘合剂治疗后7患者吻合口旁平均引流量、白细胞计数、CRP水平均明显降低，与治疗前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后患者体温差异无统计学意义（P＞0.05）。结论经内镜下注射人纤维蛋白粘合剂封闭吻合口漏口可有效降低漏口周围渗出，减轻患者全身炎症反应，促进患者术后恢复。

食管癌；吻合口漏；纤维蛋白粘合剂

Oncol Prog,2015,13(6)

食管癌是我国常见恶性肿瘤之一。据2008年全球癌症统计报告数据显示，我国食管癌发病率位居世界第4位[1]。手术切除病灶并重建消化道是首选治疗方法，可有效延长患者生存时间，改善患者生存质量。术后吻合口漏是手术治疗最严重的并发症之一，一旦发生严重影响患者预后。国内近年来报道的食管癌术后吻合口漏的发生率为1.0%～5.5%[2]，如不及时有效治疗，病情可能进一步发展恶化，诱发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），尤其是胸内吻合口漏，病死率较其他胃肠道吻合口漏高，是食管癌围手术期死亡的主要原因[3-4]。2012年12月至2015年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院北院胸外科收治的胸内吻合食管癌根治术患者共计179例，其中7例发生术后胸内吻合口漏。在常规禁食、抗炎、营养支持治疗的基础上，笔者对此7例患者行内镜下纤维蛋白粘合剂封闭治疗。现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年12月至2015年5月收治的食管癌患者，经过术前检查评估，具有手术指征并接受食管癌根治术（两野或三野淋巴结清扫+胸内吻合）的患者共计179例，术中除了常规放置胸腔闭式引流管外，在吻合口旁另留置长径约5mm的椭圆形硅胶负压吸引管。术后共7例患者并发胸内吻合口漏，发生率为3.91%。其中男性5例，女性2例，年龄49～72岁，平均（59.6±7.9）岁。7例患者病理均提示鳞状细胞癌，病理分期ⅡA期2例，ⅡB期3例，ⅢA期2例。7例患者在口服含有亚甲蓝染液的生理盐水50m l后，吻合口旁引流管均流出蓝色染液，证实吻合口漏。

1.2 治疗方法

一经确诊吻合口漏，7例患者均给予禁食、胃肠减压、营养支持治疗。同时给予广谱抗生素预防和控制感染治疗。行胸部CT检查，排除胸腔积液和引流不畅情况。将者吻合口旁引流液送细菌和真菌培养，根据药敏实验结果调整抗生素用药。术后28天行胃镜检查，7例患者均在胃镜下找到管状胃与食管残端吻合口漏口，镜下目测直径3～6mm。将吻合口漏口周围白苔冲洗干净后，将特制的内镜下注射延长管通过胃镜的钳道伸入患者胃状胃中，将装有混合好的冻干人纤维蛋白粘合剂（护固莱士，上海莱士血制品有限公司）的注射器接在延长管上。内镜医师将延长管伸入吻合口漏口中约0.5 cm，至管状胃浆膜层处，一边缓慢推注含有冻干人纤维蛋白粘合剂的注射器一边向后退延长管，以使管状胃的浆膜层至黏膜层完整被纤维蛋白粘合剂所填充覆盖，将吻合口漏口封闭或缩小（图1）。

1.3 观察指标

统计比较7例患者注射纤维蛋白粘合剂前后平均体温、吻合口旁引流管引流量、血白细胞计数和血CRP水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料以±s表示，治疗前后比较采用t检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

7例术后胸内吻合口漏患者均接受了内镜下注射纤维蛋白粘合剂治疗，平均治疗时间（23.8± 8.9）m in。经过治疗，7例患者平均吻合口漏口引流管引流量、白细胞计数、血CRP水平均明显降低，与治疗前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后患者体温变化差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。治疗1个月后，经口服水溶性造影剂摄片检查6例患者吻合口漏闭合，1例造影剂外漏患者再次行镜下注射纤维蛋白粘合剂治疗后20天痊愈出院。

3 讨论

胸内吻合口漏一直是食管癌根治术后较为严重的并发症，一旦处理不当则会诱发其他严重的术后并发症如胸腔感染、脓胸、MODS、感染性休克等，严重情况下甚至于还会危及患者生命。食管癌根治术后较易出现吻合口漏与食管解剖特点有关：因食管无浆膜层覆盖，肌纤维为纵行走向，与缝合连拉方向一致容易撕裂[5]。此外，与吻合口血供及吻合口张力等因素也有关。过去在发现食管癌根治术后并发胸内吻合口漏时，往往以积极再手术修补漏口治疗为主，但术后仍具有较高的吻合口漏复发率及病死率，目前已较少作为首选治疗方案。近年来越来越多的学者陆续报道了在食管癌术后出现胸内吻合口漏时运用食管支架治疗吻合口漏的经验[6-8]，取得了一定的治疗效果。但同时也有文献指出置入的食管支架可能会刺破食管黏膜导致出血，发生移位，不能封闭瘘口以及因肉芽增生引起狭窄等相关问题[9-10]，且易造成患者不适感。为了便于术后管理，179例手术患者均额外留置吻合口旁负压引流管，以便通过观察该引流管的引流量及引流液颜色，及早发现异常情况，做到早发现早处理。同时由于该引流管的存在，可在术后早期即拔除患者的胸腔闭式引流管，方便患者术后早期下床活动，促进患者恢复。同时克服了传统引流管反应滞后的弊端。由于发现及时，本研究中的7例患者均未出现严重感染和中毒症状，引流口漏周围无局部包裹存在，在之后的内镜检查中也发现吻合口漏口的直径普遍较小，增加了内镜下治疗的成功率及有效性。

人纤维蛋白粘合剂提取自人血来源，避免了异种蛋白引起的免疫排斥反应及超敏反应，人体组织适应性强。经内镜下注射封堵治疗后，能对吻合口的漏口进行封闭并阻断管状胃与胸腔经吻合口漏口的联通，降低炎症因子及消化液对局部黏膜的刺激，同时其形成的半固体胶状物具有一定的延展性及弹性，不会影响消化道的正常蠕动，也不具有食管支架的异物感及损伤食管黏膜引发出血的风险。Pross等[11]早在2000年对7例吻合口漏患者采取了封堵治疗并取得了成功，认为在内镜下应用医用生物蛋白胶封堵漏口是一种相对安全高、侵袭性小的方法。贾涛等[12]采用生物蛋白胶联合明胶海绵黏堵法治疗食管癌术后吻合口漏，也取得了良好的治疗效果。

本文中的7例吻合口漏的患者于术后28日左右接受了胃镜检查，之所以选在这个时间段是依据经验，此时漏口以外的吻合口黏膜已基本愈合良好，具有一定的抗张力性，能够耐受胃镜检查而不造成医源性损伤。同时镜下充气以能满足暴露管状胃管腔即可，以免持续大量充气对吻合口漏口周围产生张力扩大漏口范围。本研究中7例患者镜下治疗过程中由于吻合口漏口均不大，故一套纤维蛋白粘合剂混合后的共计8m l容量，已足够一次治疗中封堵漏口使用。7例患者在治疗后均无明显不适，治疗次日起吻合口旁单腔引流量较治疗前有明显下降。正是内镜下纤维蛋白粘合剂的注射在一定程度上封堵住了吻合口漏口或缩小了吻合口漏口的直径，减少了管状胃内消化液经漏口流出的数量，因此消化液对胸腔的炎性刺激及局部的渗出也相应减少，患者的全身炎症反应也随之缓解。吻合口漏口周围黏膜组织及上皮细胞也因纤维蛋白粘合剂的阻挡，获得局部较为清洁无污染的环境，促使黏膜的修复，上皮细胞的生长。因此所检测的血白细胞、CRP等指标也在治疗后开始逐步下降，并与治疗前相比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。7例患者治疗前后体温无明显变化，这可能与封堵治疗前出现吻合口漏的早期均予以了充分有效的胸腔引流，并及时根据细菌培养结果相应调整抗生素用药，使炎症反应得到有效控制有关。7例患者中有6例患者治疗后45日内吻合口漏基本愈合，每日吻合口旁引流量逐渐减少为0～5m l。口服水溶性造影剂检查后未见明显造影剂外漏，逐步开放饮食至进食半流质后无明显不适，痊愈出院。1例患者因吻合口漏口较大，直径约6mm。经过向吻合口漏口注射纤维蛋白粘合剂封闭后，每日仍有30～47m l引流液从吻合口旁引流管引出。内镜下治疗后近2个月时，行口服水溶性造影剂检查仍可见造影剂外漏，故再次安排胃镜检查观察到漏口较前有明显缩小，约2mm。再次内镜下治注射疗后1个月内愈合出院。上述患者在出院30天后入院复诊行胃镜检查中，均可见到吻合口漏口已完全愈合，纤维蛋白粘合剂已完全吸收。

食管癌手术患者在术后出现胸内吻合口漏的情况下，在通畅引流，合理运用抗生素，加强营养支持等常规对症治疗外，内镜下对吻合口漏口进行纤维蛋白粘合剂注射封堵，可以减少吻合口漏口的漏出量，减轻吻合口漏口周围组织、黏膜及患者的全身炎性反应，对食管癌术后胸内吻合口漏的愈合产生积极的治疗作用。

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Theapplication of endoscopic injection of fibrin sealantin repairof intrathoracic anastomotic leakageafter radical resection of esophageal carcinoma

CHEN Xue-yu1YUAN xiao-qin2CHEN Zhong-yuan1#1Departmentof Thoracic Surgery,2Departmentof Gastroenterology,Shanghai Jiaotong University Medical School A ffiliated Ruijin HospitalNorth, Shanghai201801,China

Objective To evaluate the clinical value of endoscopic injection of fibrin sealant in patients w ith intrathoracic anastomotic leakage after radical resection of esophageal carcinoma.Methods The clinical data of 7 patients suffering intrathoracic anastomotic leakage were analyzed.The drainage volume adjacent to the anastomosis, body temperature,white blood cell(WBC)count and CRP of those patients before and after the treatmentwere compared.ResultThe drainage volume adjacent to the anastomosis,WBC and CRP of the 7 patients were significantly decreased after endoscopic injection of fibrin sealant therapy,and significant differences were observed in comparison between the pre-and post-treatment values of thesemeasures(P＜0.05).While the body temperature was stable in all patients after treatment(P＞0.05).ConclusionEndoscopic injection of fibrin sealant is effective in reducing anastomotic exudates,alleviating system ic inflammatory response,and may promote postoperative recovery.

esophageal carcinoma;anastomotic leakage;fibrin sealant

R735.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.21

#通信作者（corresponding author），e-mail：rol2004@163.com

2015-07-22）