现阶段我国医疗现状和问题刍议

王平 ，刘军

1.怀化市第一人民医院党委，湖南怀化 418000；2.怀化市第一人民医院医务部质量管理科兼神经内科，湖南怀化 418000

当前社会对医疗现状的满意程度很低。但是任何社会活动都有其特定的社会背景，笔者对现在中国的医疗现状进行了思考和分析，认为其中所反映出来的问题和矛盾，都折射出了当前我们社会所存在的部分问题。当前中国医疗现状，概括起来就是：看病贵，看病难，态度差，纠纷不断，甚至产生了为数不少的暴力伤医案。

1 我国现阶段医患的主要矛盾

首先看病贵是没有进行市场化，不尊重市场规律而导致的恶果，并不是单纯国家对医疗投入不足。

中华人民共和国卫生和计划生育委员会在《2014年中国卫生统计年鉴》中提供数据显示[1]：①从2009年到2014年，政府对卫生的投入由17541.92亿元增加到了31661.5亿元，2014年政府卫生支出9521.4亿元（占30.1%），社会卫生支出11413.4亿元（占36.0%），个人卫生支出10726.8亿元（占33.9%），人均卫生费用2326.8元，卫生总费用占GDP百分比为5.57%；②投入的资金主要是在使用在基层的医疗卫生机构和疾病预防方面；③虽然住院和门诊次均费用增长速度下降，但是次均费用的绝对值并没有下降；④个人支出比例又没有发生明显变化，所以看病的实际个人支出没有下降，反而是略有上升。我院2010年至2014年的均次费用统计如下。见表1。

但是医院在第三方机构调查中，群众的反馈同样是一直觉得费用偏高，并且满意度最低的却是费用环比增长不明显的2012—2013年，造成这种感受的原因是：（1）个人支出给群众的主观感受是最强烈最直接的；（2）国家在对卫生的投入从预防着手，虽然会在疾病的最终治疗支出上获得收益，但是需要几十年甚至是更加长的时间才能得到体现，对于疾病治疗的末端，尤其是大中型综合医院，暂时还不能从国家巨大的卫生投入中获得直接的收益；（3）现行的医保和农村合作医疗的报销政策是越是上级的大型医院，个人支付比例越高，并且门诊的检查和治疗往往不能报销，这必然会造成：①病情越重转送上级医院的需求越高，个人的经济承受越重，②在上级医院床位有限的前提下，必然会造成供需矛盾；（4）现有的医疗服务几乎完全以公立医院为主，在对医院的管理上实行行政化，在医院的日常运行中实行市场化、企业化，在社会责任和义务承担上又实行事业化。医院要靠银行贷款来建设发展医院，靠收支盈余来维持医院的运行。医院处于市场的下游，按市场原则购买使用药品、医疗器械及各类生产资料，却又按行政部门所规定的价格向患者提供结合着相当专业知识的医疗服务。并且医疗服务既是劳动密集型工作，又是知识密集型工作，医疗服务的从业者专业性极强，服务的人文针对性也极强，服务的劳动强度非常巨大。当前的医疗服务模式，不符合市场经济学的原则，造成医疗服务提供者自己的劳动价值得不到合理体现的感受；（5）市场不可能避免追逐利益的现象存在，而有组织的社会又有义务尽全力为公民提供最优良的健康服务，但社会资源配置是有限的，这种社会伦理与医学经济学的矛盾，估计会长期存在[2]；（6）中国传统的消费观念对医疗技术和医疗服务的价值认可过低。

表1 2010—2014年怀化市第一人民医院门诊、住院均次费用

看病贵的问题，凸显了我们在现有条件下，如何通过市场对资源进行配置同时又最大限度地满足群众需求的矛盾。医疗行业应该不要回避市场机制，运用价格杠杆来对资源进行配置，不要回避盈利对促进医疗服务的现实推动作用，不要回避通过市场机制来提高医务工作者的合理收入，提升医疗服务提供者的价值认同感。卫生行政部门应该转变思路：①运用市场运作，首先制定有弹性的指导价格，根据卫生事业的发展，逐渐放开价格，运用市场机制来调节医疗配置，提升服务；②改投入为购买医疗服务，充分发挥国家在卫生投入中大额资金投入的政策引导作用；③放开药物价格后，建立国家基本药物贮备制度，既可以用来稳定药物的价格，又可以在灾害、战乱中对国家安全起到保障；④真正区分营利和非营利性医院，合理设置非营利性医院来稳定医疗服务价格；⑤按照资本运作的方式，鼓励资金参与国有医院的建设，卫生行政部门的主要精力应该是放在医疗质量、医疗安全的监管上和医疗市场方向的引导上。

再者，看病难就是医院和医生管理过分行政化，没有明确市场主体地位而导致的恶果。看病难主要表现在两个“难”：①好医生难找；②好医生难等。同样，国家卫生计生委在 《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》中发布的数据显示[3]：医疗卫生人员虽然增加，但是以公共卫生人员为主，而在门诊、住院病人增长明显，更加凸显了医疗服务的相对人力资源不足。这与国家医疗卫生的资金投入的方向一致，也正如前文所述，资金投入方向在医疗服务中起到了资源配置的引导作用。我院的急诊人次从2010年46640人次增加到2014年89564人次，几乎翻了番，但是医生只从18人增加到了23人，其人均工作量的增加可想而知，结合医生的培养周期和医疗环境的恶化，临床诊疗医生的体力和心理负荷增加由此可见一斑。

2 如何破解当前医患之间的矛盾

对于看病难，这可能主要是社会的中产阶层的感受[4]，现实是基层医院门可罗雀，大医院人满为患。这因为群众普遍认为大医院诊疗水平较高，事实上在也存在因为医疗机构不同，医师及医院的诊疗水平存在差距的问题。正是因为诊疗水平的差距客观存在，患者就诊又是可以自由流动的，必然有较高诊疗水平的医院会产生对患者的虹吸效应，使得越有名望的大医院，患者越集中，大大超出医疗机构的承载能力。医务人员花费到患者身上的平均时间就会急剧压缩，直接会导致患者在门诊等候时间长，就诊询问时间短，难找医生，难等医生的直观感受。2015年5月27日，中国医师协会发布《中国医师执业状况白皮书》，调查数据显示医师的工作压力主要来源于[5]：工作量特别大占76.50%，医疗纠纷多占71.76%，患者的期望值太高占72.71%，伤医事件频发占69.60%，行业竞争非常激烈占29.11%，说明医师工作压力的首位因素是因为工作量过大；在2014年的调查当年，我国的标准工时为职工每日工作8 h，每周工作40 h，但是在2014年调研中，52.72%的医师平均每周工作时间在40～60 h，32.69%的医师在60 h以上；平均每周工作时间在40～60 h 之间的医师中，25～35 岁的医师占 47.56%，36～45岁的医师占34.66%，46～60岁的医师占17.70%。以我院住院部工作量而言，2014年我院住院患者为56809人次，管床住院医师为190人左右，我院平均住院日为11 d，平均每月住院医师管理25个患者，如果平均每个患者每天交流和病历书写等服务花费1 h（如果是疑难手术，估计花费时间会更多），每月每个医师工作时间至少在250 h，初步估算的劳动强度就远远超过了一般国家工作人员的工作时间。持续高强度的工作会影响工作效率和安全，但是事实上没有一个有效的机制去保障医师避免强度过大的劳动，也没有一种有效的机制去保障医师对应劳动强度的合理收入。

对于此的反思：①只要城乡二元化的差距没有从根本上消除，医疗资源配置的二元化暂时也不会完全消除；②社会对医生的培训和考核需要做到等同性和均一性；③看病难，还折射出民众的健康知识相对匮乏，对权威盲目崇拜；④客观上，我们的医疗服务能力的增长与群众日益增长的健康需求还是有很大差距。

对于看病难的现状的破解，分析认为：①医学知识有很强的专业性，信息完全对等也难以实现，要实现有效的分诊，不能单纯运用行政的手段简单干预，而是要依靠医患双方的利益前提下，运用综合手段推进。如果一时不参与国家医疗保险利益的分配，而是依靠行政审批解决分诊问题，很难保证分诊的顺利和成功；②现有的人才激励体制和城乡二元化的事实，不利于人才和资金向县级医院倾斜，政府和卫生行政部门应该运用市场机制的原则去鼓励和引导县级医院的发展，而不是单纯运用行政的手段去压制大医院的发展；③医院在管理上过于行政化，在经营上没有完全的自主权，医务人员不能形成自由的流动，卫生行政部门应该引导医院进行各自不同的功能定位，形成医疗网络的互补。所有的医院为什么在发展中追求高大全，其实仍然不能脱离竞争和利润的需要，既然市场这只手的调节作用一直存在，为什么不能放开行政束缚，卫生行政部门主要去负责建立一个良好有序的医疗市场？按照市场规则，使服务跟随需求流动[6]。

再者，导致对医务人员的服务态度不满意，从而导致投诉不绝，纠纷不断的根本原因是因为我们缺失了医疗服务中的人本主义元素，在医疗行为上认为医疗技术是万能的，过分夸大了单纯医疗技术在疾病治疗中的作用。

对于态度差的投诉主要集中在公立的大型医院，这与前面文中所分析的看病贵和看病难有一定的关联，因为:①病人相对集中，使得医务人员的劳动强度明显增加，服务的单位时间缩短；②大量的繁重工作，也使得提供服务的劳动者产生职业倦怠；③同时由于当前社会对医疗服务劳动价值认识的差距、不太令人满意的医疗环境和医患关系，就使得对态度的矛盾更显突出。对于疗效的不满，主要集中在中小医院，如前文所述，医师的诊疗水平在不同医院存在差距。但是对基层医院的投诉为什么较少？因为：①患者就诊本身对基层医院的期望值就明显比大医院低；②基层医院拥有相对较多的沟通和解释时间，医患关系甚至就是本地相互熟悉的人际关系。

对于服务的态度要求，不仅仅是社会进步，追求社会平等所要求的，也是社会-生物-心理医疗模式发展的要求[7]。服务态度问题，折射出医疗实践中人文关怀的需求与供给之间的矛盾。我们医务工作者在主观上的认识不足，只看到疾病治疗而忽略人的心理需求，同时也反映出医疗服务的提供者，其服务的积极性和主动性在现有的体制下，根本没有得到有效的激励，其主观能动性根本没有得到发挥。

医疗中最为突出的和吸引眼球的医疗纠纷，产生的很大程度与对于服务的态度不满意有关。2014年国家卫生计生委通报全国医疗纠纷7万件，虽然相对于医疗机构接待75亿患者的总数而言，所占的比例不大，但是对社会所造成的影响是巨大的，尤其是伤医案的发生，更加加剧了医患之间的对立。医疗纠纷固然与前面所分析的看病贵、看病难、态度不好有着直接的联系，但是还是有着深层次社会根源的：①医患的对立的根源来自社会诚信的缺失。当前社会缺乏有效的社会诚信体系，医患相互之间的不信任，在患者及家属对“疾病治愈”的心理期待下，必然会推动医患产生矛盾和纠纷的产生；②医患矛盾的焦点就是信息的不公开。医患的信息不可能完全对称，但是不对称并不意味着信息就不可以公开。对于媒体报道和炒作，医疗系统不能够有效及时地向媒体发声解释，由此而产生的流言和猜疑，也是导致医患纠纷、升级冲突的原因；③医患矛盾的导火索是医疗风险的不可预见性。医疗的风险不可能完全预料，医疗意外不能完全避免，一旦医疗意外发生，其产生不良的后果，对家庭而言是一个沉重的打击和负担；④医患矛盾爆发的燃点是社会缺乏完善的救助和干预体系[6-7]。对于医疗意外的不良结局，因为缺乏长期的救助，使得患者和家属不得不针对医疗机构来进行维权获得一定的补偿；⑤医患矛盾的催化剂是社会道德的滑坡；⑥医患矛盾的滋生的土壤就是不完善的社会法治现状。司法实践中把医疗行为等同为普通消费行为，将医患关系等同于普通的消费关系，必然强化对“疗效”的认识和要求，放大了患者及家属对“疾病治愈”的心理期待。现行的法律体系也没有考虑到医疗行为的特殊性，即医疗风险不能完全掌控，医疗诉讼主要适用《侵权责任法》，将司法鉴定凌驾于医学鉴定之上。司法鉴定是以行为与后果联系为出发点进行鉴定，医学鉴定是以诊疗行为是否规范和不规范行为是否造成危害为出发点进行鉴定，强化司法鉴定的权威，使得医疗机构对自身的诊疗行为和医学鉴定产生疑惑，进而产生如何从法律角度去被动保护自己的诊疗行为的想法，从而花费过多的精力在非诊疗行为上，这样的矛盾和担忧，也会加深医患之间的不信任。甚至出现了司法解释与卫生行政部门条款规定不一致的现象，也会加剧这一现象的恶化。此外现在社会法制尚不健全，司法成本仍然较高，并且以往的社会矛盾主要都是以调解、上访等行政方式进行处理解决的，要逐步脱离这种惯性思维，完全寻求法律途径处理医疗纠纷还有一个漫长的过程；⑦卫生行政部门在现有医疗服务能力不能得到根本解决的前提下，过分强调患者就医的主观体验，从间接上鼓励了医患冲突和对抗。

3 国家出台政策解决问题

对于医疗纠纷的解决，应该出台专门的适宜法律，而不是沿用《侵权责任法》中的法理依据，因为医疗消费与商品消费即与正常人的侵权是有本质区别的。在强调依法治国的今天，法律的作用不光是实践，同时还对社会的进步要起到引领作用，我们必须要用“显露的法律”来捍卫“隐藏的道德”。

另外，医疗的矛盾和不足，从根本上说还是人民的需求与生产力相对落后，供应不足的矛盾，也是社会发展到一定程度，进行思考调整和转型的必然。客观上说明现在社会收入存在等级分化，伴随着经济发展而产生的需求多元化，但是我们的医疗服务却太过于单一化。所以，在这种社会现状下，如何解放和释放医疗机构的生产能力，如何提高和推动医务工作者的工作热情，才是当前我们医疗改革的主要着力点；通过市场机制充分解放和释放医疗机构的生产能力，这就是我们医疗改革的主要受力点[6]。事物都有两面性，医疗体制的改革也是如此，存在着力点与受力点的问题，医疗改革的政策就是着力点，医护人员和患者共同构成了受力点。如果着力与受力相一致，医疗改革就会事半功倍；反之，则事倍功半，达不到预期效果，更甚至摧毁医患形成的受力点。希望在如何破冰医疗现状上的探索与思考，能够引起决策层的注意与关注。

[1]国家卫生计生委.2014年中国卫生统计年鉴[M]：15-45.

[2]顾丽萍.再析我国“看病贵看病难”现象.南京医科大学学报（社会科学版）[J].2010,6,2（39）:129-132.

[3]国家卫生计生委.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[Z]:1-10，19-21.

[4]赵云.新医改形势下看病难、看病贵的表现形式、根源与对策[J].中国卫生资源，2010，11，13（6）：252-254.

[5]中国医师协会.《中国医师执业状况白皮书》[Z].2015，5,27：9-20.

[6]国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案[Z]：5-6,9-12.

[7]姚树桥，杨彦春.医学心理学.第6版[M].北京人民卫生出版社，2013：4-6，162-192.