成人距骨形态的解剖学研究

宋秀锋　郑加法　李宏志

[摘要] 目的 对距骨的形态进行测量，为距骨软骨损伤进行自体软骨移植治疗提供理论依据。 方法 用精度为0.01mm的游标卡尺对距骨长、宽、高，距骨滑车前宽、后宽、滑车高，内踝面长、外踝面长进行测量，并利用量角器及求积仪进行距骨滑车面积、距骨内、外踝关节面面积计算，所有数据只取两位小数。 结果 距骨长（55.85±1.84）mm，距骨高（31.97±2.29）mm，距骨宽（42.79±3.46）mm，滑车前宽（29.32±2.19）mm，滑车后宽（22.35±1.74）mm，滑车高（9.03±1.36）mm，内踝面长（31.70±2.31）mm，外踝面长（29.09±2.37）mm。距骨滑车面积（11.36±1.72）cm2，距骨内踝关节面面积（2.04±1.72）cm2，外踝关节面面积（3.19±0.52）cm2。 结论 通过基础测量，距骨非负重区的软骨可以作为软骨移植的供区，为临床距骨软骨损伤的治疗提供了新的理论基础。

[关键词] 距骨；解剖结构；测量

[中图分类号] R322 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）11-29-04

[Abstract] Objective To measure the morphology of talus to provide theoretical basis for autogenous cartilage grafting in the treatment of osteochondral lesions of the talus. Methods Using vernier caliper with accuracy of 0.01mm to measure talus's length，width and height，trochlea of talus's front width， back width and trochlea's height，length of medial malleolar facet and lateral malleolar facet.And using protractor and planimeter to measure area of trochlea of talus，medial malleolar facet and lateral malleolar facet.All data took two decimal places. Results Talus length was（55.85±1.84）mm.Talus height was（31.97±2.29）mm.Talus width was（42.79±3.46）mm.Trochlea of talus's front width was （29.32±2.19）mm.Trochlea of talus' back width was（22.35±1.74）mm.Trochlea's height was （9.03±1.36）mm.Length of medial malleolar facet was（31.70±2.31）mm.Length of lateral malleolar facet was（29.09±2.37）mm.Area of trochlea of talus was（11.36±1.72）cm2.Area of medial malleolar facet was （2.04±1.72）cm2.Area of lateral malleolar facet was（3.19±0.52）cm2. Conclusion The cartilage in non-weight-bearing area can be the donor site of cartilage grafting by basic measurement，which provide new theoretical basis for the treatment of osteochondral lesions of the talus.

[Key words] Talus；Anatomical structure；Measurement

踝关节由胫骨远端、腓骨下端和距骨组成，是人体最大的负重关节，属屈戊关节，关节面接触紧密，可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。距骨软骨损伤是踝关节慢性疼痛的主要病因之一，距骨软骨损伤患者相对年轻，多为20～30岁男性，距骨软骨损伤约10%可同时发生在双侧[1-2]。主要的临床表现是，踝关节慢性持续疼痛，负重及运动后疼痛加重，亦可表现为反复发生的踝关节僵硬、肿胀或不稳。距骨软骨损伤的治疗，目前倾向于自体软骨移植，即在非负重区软骨取材，镶嵌移植于距骨软骨损伤部位，20世纪90年代初，Hangody等[3]首先在膝关节软骨损伤应用软骨镶嵌移植成形术，随后此技术得到广泛推广，也逐渐从膝关节扩展到踝关节的距骨软骨损伤[4]。自2014年1～6月，我们应用踝关节标本，主要通过对距骨的基础测量，拟从距骨非负重区取材移植到损伤的距骨肩部及穹窿部，避免了膝关节非负重区取材的不足，为下一步的临床应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

踝关节标本12例，左侧6例，右侧6例，经X-ray检测证实踝关节各组成骨无异常，由大连大学解剖学教研室提供。

1.2 方法

通过内踝（或者外踝）截骨入路，依次分离显露距骨的内（外）侧肩部及穹窿部，确认内、外踝关节面的最前点和最后点，向远侧延长切口，显露距骨头颈部，解剖出距骨并游离，用精度为0.01mm的游标卡尺对距骨长、宽、高，距骨滑车前宽、后宽、滑车高及内踝面长与外踝面长进行测量，测得数据只取两位小数。面积的测量：将被测骨面充分与红色印泥接触，将关节面以外的印泥拭去，以柔软的每小格为1mm2的米格纸与骨面贴合，用求积仪测量米格纸上的红色印泥区域，获得其面积（精确度0.1cm2）。

2 结果

距骨可分为头、颈、体三部分，其表面60%～70%为软骨覆盖。距骨各参数量数据用（）表示，具体见表1～2。

3 讨论

距骨软骨损伤是指距骨滑车局限性的骨软骨损伤，是累及距骨穹隆关节软骨面和（或）软骨下骨质的损伤[5]，表现为局部关节软骨剥脱，距骨软骨损伤好发于距骨穹隆中部的内、外侧缘，可分为外侧穹窿损伤和内侧穹窿损伤，发生于距骨内侧穹窿部的距骨软骨损伤较外侧穹窿部损伤常见，而且病变的大小及深度较重。临床表现多为踝关节负重后及运动后的疼痛，休息可缓解，症状反复发作，但整个病程是迁延反复、逐步加重的，具体的病因目前尚不清楚，相关文献指出[6-7]，可能和踝关节反复扭伤、骨折等外伤有关，也可能和局部血运差，软骨营养不良等有关。临床查体时可见踝关节轻度肿胀，踝关节前方内侧或者外侧压痛明显，踝关节背伸跖屈活动度较健侧略受限，部分患者可出现侧方应力试验阳性及踝关节抽屉试验阳性，需与神经源性或血管源性踝关节疼痛相鉴别。核磁共振对距骨软骨损伤的诊断有极其重要的作用，核磁共振可检出据骨软骨损伤并对其进行分级，是目前评价据骨软骨损伤的最佳无创检查手段之一。Mintz等[8]提出了MRI的分期系统：0期，正常；Ⅰ期，关节软骨面保持完整但在T2WI上呈高信号；Ⅱ期，关节面原纤维形成或有裂隙，但未累及软骨下骨质；Ⅲ期，软骨片悬垂或软骨下骨质暴露；Ⅳ期。有松弛、无移位的骨碎片；Ⅴ期，有移位的骨碎片。

诊断明确的距骨骨软骨损伤，保守治疗效果不佳，对于MRI显示Ⅱ～V期及损伤直径>1.5cm的患者倾向于手术治疗。传统而成熟的手术方法如钻孔术、微骨折术，磨削关节成形术，逆行钻孔术等等，术后修复的组织为纤维软骨，耐磨损性较差，临床效果不满意。近几年，随着微创技术的发展，软骨移植，自体软骨细胞移植，骨移植，假体置换等新的手术方法逐渐成熟，关节镜成为治疗距骨软骨损伤的主要手术方法[9-11]，国外已将关节镜技术常规应用于距骨软骨损伤的治疗，国内也有学者开始进行关节镜辅助下自体骨软骨移植术，并取得了初步效果[12]，对于较大面积的软骨缺损，难以接受自体软骨，可采用异体骨软骨移植。异体骨软骨移植术有利于修复关节面并可避免供区损伤的风险，但存在恢复时间长及排异、软骨存活力有限等问题。Raikin[13]对6例面积>3cm2的距骨软骨缺损采用同种异体骨软骨移植进行治疗，平均随访23个月，根据美国足踝关节评分进行评价，术后平均改善44分，所有患者均对手术表示满意。同种异体骨软骨移植经长期随访被证实是修复全层软骨损伤的有效方法[14]。

目前倾向于采用自体骨软骨移植或自体骨软骨柱镶嵌移植术来修复较大的骨软骨缺损，供区取自非负重区，如同侧膝内侧或股骨外侧髁部位的骨软骨，此手术方法重塑了关节面，无论动物实验还是临床应用都证实移植物提供完整的软骨基质和有活力的软骨细胞和坚强骨支撑来修复缺损，保持了透明软骨的双相性、黏弹性等生物化学和生物机械性的特点[15-17]。采用自体软骨移植，术中清除全部软骨损伤的病灶及失活组织，清理损伤表面，同时取骨栓，将非负重区骨栓镶嵌至距骨，使骨髓组织能迁移至移植部位，唯一的缺点是需要在膝关节及股骨髁等非负重区取软骨，是不可避免的手术副损伤，部分患者术后出现膝关节疼痛不适等症状。

本研究通过对距骨解剖形态的测量，距骨体为不规则立方体，上关节面、内侧关节面、外侧关节面共同构成距骨滑车，前关节面与足舟骨关节面构成距舟关节，下关节面与跟骨关节面构成距下关节。距骨滑车呈前宽后窄的形态，内踝面明显长于外踝面，如此的解剖形态有利于踝关节的稳定。当负重位站立时，踝关节背伸90°位，距骨滑车较宽的前部进入踝穴，距骨内外踝关节面与踝穴嵌合紧密，使距骨体在踝穴中几乎不能向两侧活动，踝关节处于相对稳定的状态。踝关节跖屈时，较宽的距骨滑车从踝穴中滑出，距骨滑车较窄的后部进入踝穴，此时滑车两侧与踝穴间有了一定的空隙，从而使距骨体在踝穴中可发生轻微的摇摆活动，使踝关节处于一种相对不稳定状态。内踝面明显长于外踝面，距骨前移，滑车的外踝面即有脱离接触踝穴的可能，而内踝面则仍与踝穴接触，从而使两侧受力不均，增加了踝关节的不稳定性。因此，踝关节跖屈时，更易发生损伤。距骨的形态决定了其在踝关节运动时的损伤机制。

本研究通过测量发现：距骨滑车面积（11.36±1.72）cm2，距骨内踝关节面面积（2.04±1.72）cm2，外踝关节面面积（3.19±0.52）cm2。在正常负重站立位时，胫腓骨远端与距骨滑车顶端及距骨内外踝关节面相匹配，距骨滑车的后方与踝关节后关节囊相邻，为非负重部分，只有在踝关节过度跖屈时才与胫骨远端的关节面相接触，在日常生活中极少采取踝关节过度跖屈位行走，特殊行业如芭蕾舞演员才有可能在某些舞蹈动作中使距骨上关节面的后侧与胫骨远端关节面相接触。因此距骨滑车的后方为非负重部分，因此我们设想应用软骨移植的专用手术器械，正常的软骨移植需要1～3个直径大小不等的骨栓，然后将骨栓马赛克移植到受区，作为距骨穹窿部骨软骨损伤，大部分患者损伤面积较小，一般1个骨栓就可以进行镶嵌移植，通过测算，此非负重的关节面远远大于直径为1cm、长度约0.5～1cm的骨栓，完全可以作为软骨移植的供区。

因此，通过本研究小样本的测量，初步得出结论：应用距骨滑车非负重关节面作为骨软骨移植的供体从解剖学理论上是可行的。同时，通过标本的具体操作，我们也担心，在具体的临床操作过程中，在非负重关节面区域取出骨栓移植到距骨穹窿部之后，距骨体后侧的生物力学是否有很大的改变，是否可以早期负重行走，还需要做进一步的探讨。

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（收稿日期：2015-04-02）