手术治疗散发性、无转移双侧肾细胞癌22例报道

韩苏军，鲁 力，王 栋，肖泽均，寿建忠，李长岭

（中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所泌尿外科，北京 100021）

双侧肾细胞癌（bilateral renal cell carcinoma，BRCC）是遗传性肾癌，如林道氏综合症（von hippellindau disease，VHL）等为常见的表现形式，但临床上仍以散发性BRCC较常见（约占BRCC的81%～88%［1－2］）。散发性BRCC与遗传性 BRCC在生物学行为上也不相同［3］。根据双侧肾肿瘤发病时间间隔不同将患者分为同时性发病和异时性发病。同时性发病定义为在患者初诊时即发现双侧肾脏肿瘤病变，或在发现一侧肾脏肿瘤后的1年内（包括1年）发现对侧肾脏恶性肿瘤。异时性发病定义为初诊时发现一侧肾脏肿瘤，随访1年以后发现对侧肾脏发生恶性肿瘤。我们回顾性研究2000年1月至2010年1月中国医学科学院肿瘤医院收治的经病理证实的22例散发性、无转移性BRCC患者的临床、病理及随访资料，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料本组排除了具有VHL病及肾肿瘤家族史等遗传性BRCC及术前已伴有远处转移的BRCC，共有22例患者纳入本研究，占我院同期收治原发肾细胞癌（1 696例）的1．3%。其中男19例（86．4%），女 3 例 （13．6%）。同 时 性 发 病 16 例（72．7%）：男性13例，女性3例，发病年龄（54．2±15．6）岁；异时性发病6例（27．3%），均为男性，第一肿瘤发病年龄为（50．8±10．4）岁，对侧肾脏发现第二原发肿瘤的发病年龄为（57．5±12．1）岁，两侧肾脏肿瘤发病间隔时间为（79±33）个月。

22例患者均行CT或MRI检查，同时或异时发现双侧肾肿瘤共47枚，位于左肾22枚，右肾25枚。有2例（9．1%）患者的右侧肾脏发生多灶肿瘤，分别为2枚和3枚肿瘤。肿瘤长径为（4．3±3．9）cm。16例同时性BRCC共有肿瘤33枚，肿瘤长径为（4．1±3．4）cm。6例异时性BRCC共有肿瘤14枚，肿瘤长径为（5．0±3．6）cm，其中第一原发肿瘤长径为（6．1±5．3）cm，第二原发肿瘤长径为（3．8±3．0）cm。所有22例BRCC术前均经系统检查未发现除肾脏外其他部位恶性肿瘤，术前肾功能检查显示血肌酐均正常。

1．2 治疗方法22例BRCC患者均行分期手术治疗双侧肾肿瘤，根据治疗方案的不同将这些患者分为3组：一期一侧肾脏行根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN），二期对侧肾脏行保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS），即 RN＋NSS组共10例（45．4%）；一期行一侧肾脏NSS，二期行对侧肾脏RN，即NSS＋RN组共8例（36．4%）；双侧肾肿瘤均分期行NSS，即 NSS＋NSS组共4例（18．2%）。16例同时性BRCC中RN＋NSS组5例（31．2%），NSS＋RN 组8例（50．0%），NSS＋NSS组3例（18．8%）。6例异时性BRCC中，RN＋NSS组5例（83．3%），NSS＋NSS组1例（16．7%）。

1．3 随访方法所有患者接受术后定期随访。在术后24h、术后1周及术后每3个月进行肾功能检查，并定期行胸部及腹部影像学检查。

1．4 统计方法肿瘤分期采用2010年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期标准［4］，肿瘤病理分类采用2004年WHO肿瘤分类［5］，肿瘤组织学分级采用1982年Fuhrman分级。血肌酐水平增高达正常上限的1．5倍以上定义为急性肾功能不全失代偿。随访时间从第二次手术治疗后开始，评估患者3年及5年的无瘤生存率，以及术后24h、术后1周和术后1年的肾功能结果。统计学分析应用SPSS19．0统计软件进行χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 病理学结果本组BRCC共有47例，其中46例（97．9%）为透明细胞癌，1例（2．1%）为乳头状肾细胞癌Ⅱ型。肿瘤分期：T1a期28例（59．6%），T1b期14例 （29．8%），T2a期 3 例 （6．4%），T2b期 1 例（2．1%），T3期1例（2．1%）。肿瘤Furhman分级：1～2级41例（87．2%），3～4级6例（12．8%）。

2．2 肾功能检测结果RN＋NSS组10例患者二次手术后24h复查肾功能显示6例（60%）患者血肌酐水平增高达到正常上限的1．5～6倍，并在手术1周～3月时恢复至正常上限的1．5倍以内。NSS＋RN组8例患者二次手术后24h复查肾功能显示2例（25%）患者血肌酐水平增高达到正常上限的1．5～2倍，在术后1周时恢复正常水平。NSS＋NSS组4例患者二次手术后24h复查肾功能显示血肌酐均正常。

二次手术后RN＋NSS组、NSS＋RN组及NSS＋NSS组中患者出现急性肾功能不全失代偿的风险分别为60%、25%和0。其中NSS＋RN组出现急性肾功能不全失代偿的风险低于RN＋NSS组（25%vs．60%，P＝0．132），但没有统计学差异。随访至1年的肾功能结果显示所有患者血肌酐水平恢复至正常水平或在正常上限的1．5倍以内，没有需要进行透析治疗的患者。

2．3 随访结果所有22例患者随访（72±63）个月。16例同时性BRCC患者平均随访（71±65）个月，其中2例（12．5%）患者分别在第二次手术后的15个月和60个月出现肝转移和残留肾脏再发肿瘤，其余14例（87．5%）患者未见肿瘤复发或转移。

6例异时性BRCC中有4例（66．7%）患者分别于二次手术后的第14个月、25个月、31个月和77个月时出现肿瘤再发（3例）或转移（3例）。2例（33．3%）患者在第二次手术后随访98个月及140个月时未见肿瘤复发或转移。

同时性双肾癌与异时性双肾癌的3年无瘤生存率分别为93．8%和50%，5年无瘤生存率分别为81．8%和50%。对于散发性、无转移性双肾癌患者，与同时性肿瘤相比，异时性肿瘤出现肾脏肿瘤再发的风险更高（χ2＝4．989，P＝0．025，图1）。

图1 同时性双肾癌与异时性双肾癌的无瘤生存

3 讨 论

BRCC发病率低，约占肾细胞癌的1%～5%［1，6－8］。本组22例 散 发 性、无 转 移 性 BRCC 约 占我院同期收治肾癌的1．3%。BRCC是VHL病等遗传性肾癌常见的表现形式，但临床上81%～88%的BRCC为散发性病例［1－2］。散发性 BRCC 与遗传性BRCC在生物学行为上存在差异［3］。遗传性肾癌除了具有家族史及双侧肾脏发病的特点外，还经常表现为发病年龄轻、男女发病比例相仿、肿瘤具有多灶性等。与遗传性BRCC不同，散发性BRCC临床表现通常散发性BRCC发病年龄在50岁以上，本组患者平均发病年龄在同时性BRCC组为54．2岁，高于异时性BRCC第一原发肿瘤发病平均年龄（50．8岁）而低于异时性BRCC第二原发肿瘤发病平均年龄（57．5岁），与SIEMER等［6］研究结果相似。散发性BRCC患者中男性明显多于女性［8－10］，与单侧散发性肾癌相似，本组患者中男性占86．4%。散发性BRCC肾脏发生多病灶的风险低于遗传性BRCC，但要高于散发性单侧肾癌。有报道显示双肾癌多灶性发生率为33%～54%高于单侧肾癌的7%～16%［2，11］。本组病例的随访结果显示同时性 BRCC和异时性BRCC中肾癌多病灶发生率分别为12．5%和50%。

包括NSS及RN的外科手术是治疗散发性、无转移BRCC的有效方案。手术方式的选择需根据患者的身体状态、合并症情况以及肿瘤的数目、大小、部位等决定。针对散发性、无转移性双侧肾细胞的手术治疗应权衡肿瘤控制与肾功能保护两方面的利弊。

对于异时性BRCC，首发的一侧肾肿瘤常常已行RN，本组病例中有83．3%的异时性BRCC患者首次治疗接受RN。因此后发的对侧肾肿瘤往往需要争取行保留肾单位治疗。有研究显示患者年轻及第一肾肿瘤为多发病灶是对侧肾脏发生肿瘤的危险因素［2］。因此有学者提出对年龄＜55岁的单侧肾细胞癌和对侧发生肾肿瘤危险高的患者在初次就诊时就应尽可能行NSS治疗［6］，但对于部位不佳、侵袭性明显的肿瘤应果断行RN。

对于同时性BRCC，手术方案的选择对肾功能短期的影响较大。在能彻底切除肿瘤的情况下应首选双侧保留肾单位手术。对于一侧肾脏无法保留的同时性BRCC，推荐NSS＋RN方案，即对条件较好的一侧肾脏肿瘤先行NSS，待本侧肾脏功能恢复后，二期行对侧肾脏根治性切除术。与RN＋NSS方案相比，NSS＋RN方案患者短期内出现急性肾功能不全的风险相对较低。

较早期的研究显示双侧散发性肾癌的预后差于单侧散发性肾癌［12］。但近期的研究显示双侧散发性肾癌的预后与单侧肾癌相比没有明显差异［7，13－15］。文献报道BRCC的5年总生存率、肿瘤特异性生存率和无复发生存率分别为84．5%、79．8%～93．3%和 91．3%［1，13，16］。 本 组 22 例 散 发 性、无 转 移 性BRCC患者，同时性发病与异时性发病患者的3年无瘤生存率分别为93．8%和50%，5年无瘤生存率分别为81．8%和50%。与同时性肿瘤相比，异时性肿瘤总体预后较差，出现肾脏肿瘤再发及转移的风险也更高。

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