颅脑CT漩涡征对创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大的评估价值

吴晓东，陆从容

急性创伤性硬膜外血肿治疗的关键在于早期诊断、及时进行开颅手术清除血肿，大多数患者预后较好［1-2］。但是临床也发现，部分患者预后不佳，甚至死亡，最主要原因是出血未停止，血肿在继续扩大，而对于此类患者临床更加强调早诊断与早手术，若不能急诊手术，患者大多会在短时间内因脑疝而死亡［3-4］。漩涡征是在颅脑CT检查中的一种特殊征象，临床认为其对于早期预测血肿扩大具有较好的临床价值，但是目前临床对此尚没有系统性的研究报道，部分学者对此征象的临床意义也存在争议［1］。因此，本研究通过多元Logistic回归分析急性创伤性硬膜外血肿患者的临床资料，为进一步预测此类患者的病情程度提供临床循证依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2014年5月南华大学附属第一医院收治的急性创伤性硬膜外血肿患者64例为研究对象，其中男48例，女16例;年龄47～56岁，平均 (52.3±4.4)岁;创伤原因:车祸伤45例，高处坠落伤11例，钝器击伤5例，跌伤3例。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分:3～8分24例，9～12分35例，13～14分5例。入选标准:(1)发病原因及颅脑CT均符合急性创伤性硬膜外血肿诊断标准［5］;(2)年龄小于70岁;(3)家属均签订知情同意书;(4)术前均接受颅脑CT检查。排除标准:(1)未接受颅脑CT检查;(2)临床诊断颅内有合并伤、脑血管畸形或脑动脉瘤破裂出血;(3)合并有血液系统疾病或严重的凝血功能障碍。

1.2 分组 根据患者颅脑CT有无漩涡征分为两组:阳性组31例，颅脑CT存在漩涡征，其中男23例、女8例，平均年龄 (49.8±3.9)岁;阴性组 33例，颅脑CT不存在漩涡征，其中男25例、女8例，平均年龄 (54.8±5.0)岁。两组患者性别、年龄、体质指数、血肿大小、发病至就诊时间、手术距离血肿发生时间及高血压病史发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

1.3 治疗方法 患者均经颅脑CT检查后证实存在硬膜外血肿，其中37例血肿位于颞部，19例位于枕部，6例位于顶部，2例位于额部。颅脑CT平扫有31例患者存在典型的漩涡征，33例患者未见典型的漩涡征。患者均接受硬膜外血肿开颅清除术，根据颅脑CT平扫定位设计骨窗，骨窗范围包括所有出血部位以及CT图像中显示漩涡征所对应的头颅表面位置。术中皮瓣从骨瓣上分离后，从骨瓣中间钻孔，先吸出颅板下血肿中的液态血液，以降低颅内压，再行骨瓣开颅，术中需要清除淤血块，并彻底结扎存在活动性出血的颅内动脉，认真止血以确保无继发性出血，术前有脑疝者去除骨瓣，切开硬脑膜，术中用人工硬脑膜修补，扩大硬脑膜下的颅内容积;术前无脑疝者，切开硬膜探查，缝合硬膜，骨瓣复位。术后硬膜外及皮瓣下放置负压引流管。

1.4 金标准 分别由本院同1名高年资医师根据相同的评估标准独立进行血肿体积评估，以术中血肿体积大于术前CT诊断的血肿体积50%或血肿体积增加超过20 ml为血肿扩大标准。

表1 颅脑CT漩涡征阳性组和阴性组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between positive group and negative group

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以 (±s)表示，两组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用χ2检验;计算颅脑CT漩涡征对血肿扩大诊断的正确率、灵敏度、特异度、阳性似然比和阴性似然比;采用多元Logistic回归分析影响血肿扩大发生的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组颅脑CT图像 阳性组的颅脑CT图像显示右侧顶部高密度硬膜外血肿背景中出现一圆形低密度区域;阴性组的颅脑CT图像显示左侧颞顶部出现均匀的高密度凸透镜状影 (见图1)。

2.2 两组血肿扩大率比较 阳性组血肿扩大率为83.9%(26/31)，阴性组血肿扩大率为51.5%(17/33)，差异有统计学意义 (χ2=7.590，P=0.006)。

2.3 颅脑CT漩涡征对血肿扩大的评估价值 颅脑CT漩涡征预测血肿扩大正确率为 67.2%(43/64)、灵敏度为 60.5%(26/43)、特异度为76.2%(16/21)、阳性似然比为 2.54、阴性似然比为 0.52(见表2)。

2.4 创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大影响因素分析 以血肿扩大为因变量，以年龄、GCS评分、美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评分、平均动脉压(MBP)、血小板计数 (PLT)、国际标准化比值 (INR)以及漩涡征为自变量 (见表3)，应用多元Logistic回归分析，结果显示，漩涡征与创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大有回归关系 (P=0.009，见表4)。

3 讨论

图1 漩涡征阳性和阴性急性创伤性硬膜外血肿患者颅脑CT表现Figure 1 Cranial CT manifestation of TEH patients with and without swirl sign

表2 颅脑CT漩涡征对血肿扩大的诊断试验(例)Table 2 The diagnostic test of cranial CT swirl sign in diagnosis of hematoma enlargement

表3 创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大影响因素赋值Table 3 The assignment of influence factors for hematoma enlargement in TEH patients

临床流行病调查证实，颅脑创伤导致的颅内血肿是神经外科较为常见的病例，其中急性硬膜外血肿是较常见的颅内血肿类型之一，约占创伤性颅内血肿的30%［6］。临床急性创伤性硬膜外血肿的治疗措施就是开颅血肿清除术，大多数患者的手术较为顺利，预后较好，但是部分患者的病情进展迅速，在短时间内进展为脑疝，导致患者出现脑干呼吸循环中枢衰竭而死亡，此类患者也被称之为特急性颅内血肿［1］。近年来病理学研究认为，特急性颅内血肿患者大多是脑膜中动脉出血所致，由于此动脉的循环压力大，难以被已形成的血肿压迫止血，因而血肿会在短时间内 (3～6 h)积聚增加，导致颅内压力急剧增加，进而形成脑疝［7］。目前临床尚没有公认的特异性指标来判断特急性颅内血肿患者以及预测创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大的可能性［8］。

漩涡征是近年来颅脑CT平扫中发现的一种特殊征象，被认为能反映特急性颅内血肿，因此也将此类急性硬膜外血肿患者称之为特急性颅内血肿。漩涡征与一般急性硬膜外血肿颅脑CT表现不同，不是均匀的高密度凸透镜状影像，而是呈现在高密度硬膜外血肿背景中，出现的圆形、低密度区域［9］。目前研究认为，漩涡征主要出现于压力较高的颅内动脉发生活动性出血时，当血流遇到颅骨以及硬膜阻挡后形成涡流，这种血流动力学现象反映在颅脑CT平扫中即为如同“龙卷风”样的圆形或椭圆形的漩涡征［10-11］。近年来国内有研究者认为，颅脑CT平扫中发现此特征即可判断硬膜外有急性活动性出血，且血液尚未凝固，需要急诊手术治疗［3］。

本研究结果显示，漩涡征阳性的创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大率高于漩涡征阴性的患者，提示颅脑CT漩涡征与血肿扩大存在相关性。以术中血肿体积大于术前CT诊断的血肿体积50%或血肿体积增加超过20 ml为血肿扩大的金标准，分析颅脑CT漩涡征的预测价值，结果显示，其正确率为67.2%、灵敏度为60.5%，反映其预测能力良好;同时特异度为76.2%，显示颅脑CT漩涡征排除血肿未扩大的患者能力也较佳;研究显示阳性似然比较高，阴性似然比较低，说明颅脑CT漩涡征预测临床价值理想，受其他干扰因素影响小。进一步研究显示，多元Logistic回归分析结果显示，颅脑CT漩涡征为创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大发生的独立预测因子，因而具有较好的临床特异性。

综上所述，本研究结果支持颅脑CT漩涡征可以有效预测创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大的发生。相比于金标准，颅脑CT漩涡征诊断的正确率及灵敏度较好，能够满足临床诊断需要，因此值得在临床推广应用。然而本研究也存在不足，如单中心且纳入病例数较少，因此研究结果仍需要大规模多中心临床试验来证实。

表4 创伤性硬膜外血肿患者血肿扩大影响因素多元Logistic回归分析Table 4 Multiple Logistic regression analysis of influence factors for hematoma enlargement in TEH patients

［1］ Selariu E，Zia E，Brizzi M，et al.Swirl sign in intracerebral haemorrhage:definition， prevalence， reliability and prognostic value ［J］.BMC Neurol，2012，12:109-110.

［2］ Tian WG，Zhang WT，Zhu ZH，et al.Investigation on clinical characteristics of traumatic epidural hematoma in less than 23 years old patients［J］.Chinese General Practice，2013，16(2):686-688.(in Chinese)

田万管，张文涛，朱志宏，等.23岁以下创伤性硬膜外血肿临床特点研究［J］.中国全科医学，2013，16(2):686-688.

［3］ Wang PZ，Zhang Y，Yang G，et al.Clinic study of operation treatment of acute epidural hematomas accompanied by low density area's swirl sign on CT ［J］.Chinese Journal of Practical Medicine，2013，40(15):38-40.(in Chinese)

王平振，张洋，杨光，等.CT平扫显示有“漩涡征”的急性硬膜外血肿手术治疗的临床研究 ［J］.中国实用医刊，2013，40(15):38-40.

［4］刘占军，刘汉东.钻孔引流治疗创伤性硬膜外血肿93例临床分析 ［J］.中国煤炭工业医学杂志，2012，15(7):1046-1047.

［5］中华医学会.临床诊疗指南-神经外科学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2006:19-24.

［6］ Galbois A，Boëlle PY，Hainque E，et al.Prediction of evolution toward brain death upon admission to ICU in comatose patients with spontaneousintracerebralhemorrhage using simple signs［J］.Transpl Int，2013，26(5):517-526.

［7］ Kim J，Smith A，Hemphill JC 3rd，et al.Contrast extravasation on CT predicts mortality in primary intracerebral hemorrhage［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(3):520-525.

［8］ LiQQ， YangFY， Tian XH， et al.Neurosurgery for acute epidural hematomas with swirl sign［J］.Chinese Journal of Clinical Neurosurgery，2008，13(5):269-271.(in Chinese)

李泉清，杨芳裕，田新华，等.伴有“漩涡征”的急性硬膜外血肿的手术治疗体会［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13(5):269-271.

［9］ Demchuk AM，Dowlatshahi D，Rodriguez-Luna D， et al.Prediction ofhaematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiographyspotsign(PREDICT):a prospective observational study［J］.Lancet Neurol，2012，11(4):307-314.

［10］ Wong GK，Siu DY，Abrigo JM，et al.Computed tomographic angiography for patients with acute spontaneous intracerebralhemorrhage［J］.J Clin Neurosci，2012，19(4):498-500.

［11］ Brouwers HB，Goldstein JN，Romero JM，et al.Clinical applications of the computed tomography angiography spot sign in acute intracerebral hemorrhage:a review ［J］.Stroke，2012，43(12):3427-3432.