不同健康教育培训对象对中老年腹膜透析患者早期透析质量的影响
2015-07-23殷晓红张晓辉
费 斐，殷晓红，张晓辉
（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）
腹膜透析是终末期肾病肾脏替代治疗的有效手段之一。目前世界范围内包括加拿大和美国在内的发达国家和大多数发展中国家均在探讨增加腹膜透析使用率的可能性［1］。但患者行腹膜透析治疗仍存在许多并发症，如腹膜炎、漂管、营养不良等，导致其不能继续腹膜透析治疗。随着中老年慢性肾衰竭患者的逐年增加，中老年透析患者的比例在全球呈快速进行性增长趋势。如何做好中老年腹膜透析患者早期的培训工作，促使其养成良好的自我护理操作习惯，减少腹膜透析并发症的发生，从而改善其健康状况，是医务人员面临的重要课题之一。本研究通过对新置管患者或其家属进行规范性培训，比较不同健康教育培训对象对中老年腹膜透析患者早期透析质量的影响，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取本院肾病中心2011年12月至2012年6月期间新进入维持性腹膜透析，且年龄≥45 岁、门诊随访≥6个月的患者70 例，按患者意愿分为A 组24例、B 组20例和C 组26例，A 组培训对象为患者本人，B 组培训对象为家属，C组培训对象为患者及家属。3 组患者一般资料比较见表1；B组、C组培训家属一般资料见表2。
表1 3组患者的一般资料比较
表2 B组和C组培训家属的一般资料比较
1.2 培训方法
1.2.1 病房内培训 腹膜透析治疗早期的培训考核工作是由病房内1名具有腹膜透析标准操作规程（SOP）资格证书的专科护士实施。采用腹膜透析7d培训内容，通过PPT 讲课、发放腹膜透析培训手册、实物模型训练、播放腹膜透析操作录像、新老患者互相交流等形式，由专科护士负责对3组培训对象进行自我管理教育、自我护理指导，内容涉及与疾病相关知识和处理问题的技巧两大部分。在疾病相关知识方面，包括规范腹膜透析操作步骤，出口处护理，腹膜透析相关知识，正确监测体重、血压、出入量平衡等方法，预防和处理腹膜透析并发症，营养饮食指导，合理运动等内容。在处理问题技巧方面，包括设置目标和计划，提高药物依赖性和减少药物不良反应，寻求社会支持网络，有效应用各种医疗资源，与医务人员有效沟通的方法等。患者出院前，根据培训的内容对3组培训对象进行考核，不合格者需重新培训、考核。出院后患者本人或由培训家属帮忙在家中完成腹膜透析治疗，定期本院门诊随访，有疑问可通过24h门诊值班电话咨询。
1.2.2 院外随访 在门诊，对患者和培训家属进行每月1次随访，内容包括患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等）、贫血、营养指标、钙磷代谢、透析充分性、残肾功能、生化指标、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并做出个体化透析方案调整。对路途遥远及病情出现变化的患者实施电话随访，内容同上，及时发现异常情况并提醒患者。
1.3 评价指标 研究评价指标包括3组培训对象培训完成后的考核成绩、新置腹膜透析管后第1个月患者门诊复评成绩、新置腹膜透析管后第6个月患者主观综合营养评估（SGA）评定结果，新置腹膜透析管后第6个月采集患者血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白指标及统计腹膜炎发生情况、患者结局等。
1.3.1 培训完成后的考核 理论考核由培训对象单独完成1 份试卷，内容包括腹膜透析相关知识、并发症的处理、饮食及活动注意事项，题型为单选题，满分为100分，完成后由病房内专科护士批改，≥80分为合格，＜80 分给予存在问题重点讲解后再次考核。操作考核包括换液操作、出口处护理、管路特殊情况处理，培训对象均需通过该考核，满分为50分，≥40分合格，不合格者练习后重新考核。
1.3.2 腹膜透析门诊复评考核 新置腹膜透析管后第1个月的复评工作是由门诊4名具有SOP资格证书的专科护士实施。腹膜透析培训对象管理问卷，内容涉及腹膜透析管理的5个方面，透析操作相关知识（包括腹膜透析液存放、操作程序、出口处护理及紧急情况处理等）、服药依从性、饮食和水盐控制、疾病监测、并发症管理，共20条目，每条目得分分为3 个等级（0～2 分），未达标为0分，基本达标为1分，完全达标为2 分。复评考核成绩为各条目的总分，分数越高说明患者的自我管理能力越好。
1.3.3 SGA 评定 患者的SGA 评定由1名经验丰富的腹膜透析专科医生在患者新置腹膜透析管第6个月评定。SGA 是一个可重复的、有用的评估患者营养状态的指标，是一种基于病史和体格检查的主观性简单评价方法［2］。内容包括体重改变、饮食改变、胃肠道改变、身体检查（身体检查包括体重指数、右侧中臂围及三头肌皮褶厚度，并计算出中臂肌围），每项以1～7分进行评分，总分范围4～28分。营养正常：7分，A 级；营养轻－中度不良：8～15 分，B 级；营养重度不良：≥16 分，C级。
1.3.4 实验室检查 实验室检查主要为患者营养状况方面的检查，内容包括血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白。血红蛋白正常参考值131～172g／L、血清白蛋白正常参考值35～55g／L、血清前白蛋白正常参考值18～45g／L。
1.3.5 腹膜炎发生情况 腹膜炎是指患者在腹膜透析治疗过程中由于各种原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。诊断标准为腹痛、腹水浑浊、伴或不伴发热；透出液中白细胞计数＞100×106／L、中性粒细胞比例＞50%；透出液培养有病原微生物生长［2］，符合其中的2项及以上者即可诊断为腹膜炎。
1.3.6 患者结局 患者结局指腹膜透析患者6个月后的生存情况，分为继续腹膜透析、改为血液透析、进行肾移植手术或死亡。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用±s）表示，计量资料组间比较采用one－way ANOVA 检验并用q 检验进行组间两两比较，计数资料组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 出院时3 组培训对象的考核成绩比较 见表3。
表3 出院时3组培训对象的考核成绩比 分
2.2 出院时3组患者的实验室检查结果比较 见表4。
表4 出院时3组患者的实验室检查结果比较 g／L
2.3 新置腹膜透析管后第1月3组培训对象的门诊复评成绩比较 见表5。
表5 患者新置腹膜透析管后第1月3组培训对象的门诊复评成绩比较 分
表5（续） 分
2.4 新置腹膜透析管后第6个月3组患者的实验室检查结果比较 见表6。
表6 新置腹膜透析管后第6个月3组患者的实验室检查结果比较 g／L
2.5 新置腹膜透析管后第6 个月3 组患者的SGA 评定比较 见表7。
表7 新置腹膜透析管后第6个月3组患者的SGA 评定比较 例
2.6 新置腹膜透析管后6个月内3组患者的腹膜炎发生情况及原因 见表8。
表8 3组患者腹膜炎发生情况及原因 例
2.7 腹膜透析患者6个月后的结局 A 组中1例患者改血液透析，B 组和C 组46例患者均继续行腹膜透析治疗。
3 体 会
本研究发现对于中老年腹膜透析患者来说，不论开始培训的对象是患者本人还是家属，其出院时考核成绩及出院6个月内的实验室检查、营养指标及腹膜炎发生率均无明显的差异性。而文献报道［3－4］的结果却显示，他人操作增加腹膜炎的发生率。导致不同结果的原因有很多，其中最主要的还是规范化的培训和随访。本中心采取腹膜透析一体化护理患者，即以腹膜透析为中心，配置专科护士，将术前护理、术后透析质量管理及出院后门诊、家庭随访等护理工作为一体，量化所有的工作指标及患者的透析质量指标，以培养患者的自我管理意识，以及对定期门诊随访、病情变化及就诊重要性的认知［5］。这种反复教育和培训使患者及照顾者均高度重视，达到较好健康教育效果。除此之外，本研究还发现在门诊复评中，饮食和水盐控制的评分C组高于A 组、B组，3组比较，差异有统计学意义。分析原因，腹膜透析患者的饮食及水盐控制主要是在家中完成，C组为患者及患者家属共同参与培训，利于患者和家属之间互动，帮助理解和记忆，并起到督促的作用。同时在长期的门诊随访中，腹膜透析患者和家属一同前来复诊，使得家属帮助医务人员了解患者的需求，及时收集和反馈信息，不断提高患者自我管理的依从性，减少并发症的发生。因此，建议对腹膜透析患者进行健康教育培训时请尽量选择家属同患者一起进行培训。
［1］周雪丽，董捷.他人操作的腹膜透析患者的培训体会［J］.中国血液净，2011，10（8）：451－452.
［2］陈香美.腹膜透析标准操作规程［M］.北京：人民军医出版社，2011：115－122，81.
［3］Lobbedez T，Moldovan R，Lecame M，et al.Assisted peritoneal dialysis.Experience in a French renal department［J］.Perit Dial Int，2006，26：671－676.
［4］Verger C，Duman M，Durand PY，et al.Influence of autonomyand type of home assistance on the prevention of peritonitisin assisted automated peritoneal dialysis patients.Ananalysis of data from the French Language Peritoneal DialysisRegistry［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22：1218－1223.
［5］阎成美，陶小琴，马予洁，等.全程健康教育对肾移植患者定期门诊随访依从性的影响［J］.护理管理杂志，2006，6（5）：47－48，56.
