精细化管理对社区糖尿病患者综合干预的效果评价

朱月霞，张建丰，朱义雯

（杭州市西湖区北山街道社区卫生服务中心，浙江杭州 310007）

由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多原因，全球糖尿病发病率增长迅速，已成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病。目前全球糖尿病患者已超过1.2亿人，我国患者人群居世界第二，糖尿病发病率高达9.6%，已成为全球范围糖尿病增长最快的地区，并且成为世界糖尿病第一大国［1］。全面有效地控制糖尿病，不但需要医生的正确诊断与合理治疗，更需要患者具有良好的遵医行为。为探讨更好的干预方法，改善糖尿病患者的遵医行为，本社区卫生服务中心成立糖尿病精细化管理俱乐部，对加入俱乐部的100例患者提供精细化管理，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入组条件：2010～2012年度在本社区卫生服务中心管理的2 型糖尿病患者，符合1999年WHO 推荐的糖尿病诊断标准［2］，排除严重心、脑、肾、周围血管并发症者。符合入组条件的患者200例，采用数字表法，随机分成观察组和对照组各100例。两组患者性别、年龄、吸烟史、体质指数（BMI）、血压、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PPG）、糖 化 血 红 蛋 白（HbA1c）、总 胆 固 醇（CHO）、低密度脂蛋白（LDL－C）比较见表1，P 均＞0.05。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 患者的管理方法

1.2.1 观察组 采用精细化管理方法。社区卫生服务中心联合三级甲等医院内分泌科以俱乐部形式对每例患者进行每月1次的健康教育讲座、面对面专家咨询、专科护士的饮食和锻炼指导等，时间为半天。同时将管理内容和方法打印成册交给患者进行记录，责任医师每月督导1次，观察血糖控制情况、遵医行为、生活方式改变情况等。

1.2.1.1 饮食干预 通过图文并茂的幻灯片播放及专科护士与患者面对面讲解，教会患者体质指数计算法、总热量计算法、三大营养素的分配、糖尿病饮食估算法及餐次的合理安排，并告知患者限制饮酒，科学选择水果，饮食治疗的注意事项等。

1.2.1.2 运动锻炼 通过授课的方式让患者了解适当参加体育活动和体力劳动可以促进机体糖的利用。告知患者根据自身情况选择锻炼项目，低强度、低冲击性而时间较持续的运动项目较好，如散步、慢跑和游泳，爬楼梯、爬山、划船、打乒乓球等也是好的运动方式。嘱患者切勿空腹运动，避免低血糖发生。

1.2.1.3 自我血糖监测 教会患者根据血糖波动的情况决定血糖监测频率，并及时做好记录；帮助血糖偏高的患者查找原因，调整治疗方案；由社区护士现场为患者示范正确的血糖监测方法。

1.2.1.4 糖尿病药物的相关知识 通过授课方式向患者介绍降糖药物的种类；不同药物的特性、适应证以及服用方法；建议患者在需要的情况下尽早使用胰岛素治疗；胰岛素的正确保存和使用方法；由社区护士现场演示胰岛素笔的使用和笔尖、笔芯的更换方法。

1.2.1.5 糖尿病并发症的预防及护理 通过授课方式向患者介绍糖尿病常见的急性及慢性并发症，并发症的预防及护理知识，重点讲述低血糖、糖尿病足及糖尿病视网膜病变的预防。

1.2.2 对照组 患者到社区卫生服务中心就诊，带药回家自服，参加社区组织的一般性健康教育，社区责任医生每月或每3月进行1次电话随访，进行咨询。

1.3 观察指标及评价方法 对入选确诊的糖尿病患者发放调查问卷以测评患者自我管理能力及对疾病相关知识的掌握程度，同时检测糖尿病的相关代谢指标。管理1年后再对两组患者进行问卷测评以及相关代谢指标的测评。

1.3.1 疾病自我管理能力 患者对疾病的自我管理能力采用的量表包括5个方面，分别为是否规律使用降糖药、是否坚持锻炼、是否控制饮食、是否监测血糖、是否定期检查眼底和双足。每个问题按依从性赋予不同的分值：医生没有这样的要求计0分，根本做不到计1分，很少时候能做到计2分，有些时候能做到计3分，大多时候能做到计4分，完全能做到计5分。

1.3.2 糖尿病相关代谢指标 观察FPG、PPG、HbA1c、CHO、LDL－C、BMI等指标。

1.3.3 糖尿病知识掌握情况 采用糖尿病知识测试问卷对患者糖尿病相关知识的掌握情况进行测试。问卷共设置23个问题，内容涵盖糖尿病健康饮食、合理运动的正确意义、糖尿病的常见症状及并发症、正确理解胰岛素的使用、正确处理低血糖、定期自我监测血糖及正确调整饮食。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组管理前后用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料以百分比表示，采用x2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者管理前后糖尿病自我管理能力比较 见表2。

表2 两组患者管理前后糖尿病自我管理能力比较 分

2.2 两组患者管理前后糖尿病相关代谢指标测评结果比较 见表3。

表3 两组患者管理前后糖尿病相关代谢指标比较

2.3 两组患者管理前后糖尿病知识掌握情况比较 见表4。

表4 两组患者管理前后糖尿病知识掌握情况比较 例

3 讨 论

3.1 社区开展糖尿病患者管理的必要性 目前糖尿病患者的治疗大部分都集中在三级医院内分泌科，但因大医院专科患者人满为患，没有时间和精力为所有患者提供充分的健康教育、随访和血糖监测等。社区作为医务人员和患者之间、患者与患者之间互动最密切、最长久的场所，是开展糖尿病患者自我管理干预项目的重要场所，也相应地为连续性的、包含了社会性和专业性双重支持的慢性病患者自我管理模式提供了一个“天然”的具备三间（时间、空间、人间）条件的场所［3］。同时由于糖尿病是慢性疾病，需要长期乃至终生的治疗和监测，这就需要有大医院专科医生和社区医生联合共同参与糖尿病治疗、监测等精细化管理，才能有效地控制糖尿病对患者和社会的危害。提示社区开展糖尿病患者管理十分必要。

3.2 精细化管理对糖尿病患者自我管理的重要性 在社区糖尿病患者自我管理行为方面，79.2%被调查者都能做到规律服药，控烟情况也较好，但在饮食、运动、血糖监测、足部护理等方面却表现较差［4］。本研究显示，通过社区1年的精细化管理后糖尿病患者对疾病自我管理能力和糖尿病知识知晓率均较管理前有显著的提高，说明社区精细化管理能指导并督促患者了解疾病知识，自觉养成良好的生活习惯，学会自我管理和监测，从而减少糖尿病的危险因素，有效减少并发症发生。

3.3 精细化管理能有效改善糖尿病相关代谢指标 中国2型糖尿病防治指南（基层版）指出，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施，在降糖达标的同时，应实施综合治疗策略［5］。另外，邓丹阳［6］认为糖尿病患者血糖及各项指标的控制是目前公认的防治糖尿病慢性并发症和降低糖尿病病死率最有效的手段。英国一项前瞻性糖尿病研究显示［7］，HbA1c每降低1%，可使糖尿病相关的任一终点事件发生下降21%，微血管病变发生率下降37%，心肌梗死发生率下降14%，周围血管病变发生率下降43%。本研究显示，精细化管理干预组经过1年的管理后，FPG 均值（6.4±1.4）mmoL／L，PPG 均 值（8.7±1.6）mmoL／L，HbA1c均值（6.7±0.8）%，达到控制标准，能有效降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生率，管理后两组糖尿病相关指标比较，除BMI外均有统计学意义（P＜0.05）。同时，管理过程中关注低血糖管理，使低血糖人数明显下降，降低了因低血糖发生恶心事件的概率。总之，以社区为基础，以大医院专科医生为技术后盾，对糖尿病患者进行精细化管理是一种有效的新模式。

［1］代庆红，王忠东.中国糖尿病的现状调查［J］.中国医药指南，2011，9（13）：206－208.

［2］钱荣立，项坤三.中国糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：18.

［3］刘薇薇，王媛媛.2型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验的系统综述［J］.中国全科医学，2011，14（6）：1949－1952.

［4］刘薇薇，王媛媛，陈君逸，等.北京市社区糖尿病患者自我管理现况调查［J］.中国全科医学，2013，16（10）：1167－1169.

［5］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（基层版）［J］.中华全科医师杂志，2013，8（12）：675－696.

［6］邓丹阳.2型糖尿病患者肺功能变化与血糖水平［J］.河北医药，2006，28（7）：606.

［7］Manley S.Haemoglobin Alc－a marker for complications of type 2diabetes：the experience from the UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）［J］.Clin Chen Lab Med，2003，41（9）：1182－1191.