回肠膀胱造口并发鳞状上皮乳头状瘤样增生1例患者的护理

夏金萍，许彩云，孙红玲

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，回肠膀胱（Bricker）手术仍是目前全膀胱切除尿流改道的标准手术［1］。回肠膀胱术后造口护理不当，容易引起尿液渗漏，持续的尿液渗漏刺激造口周围皮肤，造成皮肤尿酸结晶、红肿、糜烂、感染，长期的感染可导致慢性炎症，而慢性炎症在多种肿瘤的启动、进展及转移潜能中起着病原学作用［2－3］。膀胱尿路上皮乳头状瘤是在1998年由WHO 及国际泌尿病理学共同提出的一个新的膀胱肿瘤类型［4］，是一种罕见的肿瘤。本院门诊于2012年10月诊治了1例回肠膀胱造口并发鳞状上皮乳头状瘤样增生的患者，采用新型伤口敷料与造口产品联合处理技术，有效地解决了创口问题和造口护理问题，现报告如下。

1 病例简介

患者，男，62岁，2011年11月在外院因膀胱癌在全麻下行回肠膀胱术，术后病理切片提示膀胱外生型非浸润性尿路上皮癌。2012年7月患者因“造口周围肿物3月”在当地医院行造口周围肿物病理切片，报告提示慢性炎症伴鳞状上皮乳头状瘤样增生，多家医院治疗，效果差。2012年10月患者因造口周围皮肤糜烂经久不愈就诊本院造口护理门诊。查体：右下腹回肠膀胱造口，造口大小为1.5cm×1.5cm，乳头红润。平卧位时造口低平，坐位及站立时造口凹陷，造口周围皮肤不平整，皮肤破损处高出正常皮肤0.2cm，局部发白、糜烂、红肿、渗液明显，糜烂面积大小为20cm2，破损周边皮肤伴瘙痒不适。患者使用一件式肠造口袋进行尿液收集，为了延长造口袋的粘贴时间将底盘裁剪开口超过造口周围皮肤糜烂范围，导致尿液长期反复刺激造口周围糜烂的皮肤。参照造口周围皮肤评估和分级SACSTM（Studio Alterazi－oni Cutanee Stomali）工具［5］评估损伤类型和象限为增生性损伤（LX）、所有象限（TV）。根据临床表现，参照造口周围皮肤护理指南（Assessment Interven－tion Monitoring，AIM）［6］，考虑为造口周围皮肤尿酸结晶、感染伴上皮乳头状瘤样增生（见图1）。运用新型藻酸盐银离子敷料和安普贴进行创口处理，改用二件式凸面尿路造口袋进行造口护理。6周后，患者造口周围鳞状上皮乳头状瘤样增生消失，创口愈合。门诊随访1年，患者造口及造口周围皮肤未出现并发症。

图1 患者治疗前创面

2 护 理

2.1 造口周围皮肤的处理

2.1.1 选用材料的药用机制 造口粉含羧甲基纤维素钠，具有保护创面，促进创面愈合的作用［5］。藻酸盐银离子敷料能够吸收中到大量渗液，保持创口湿润起到自溶性清创的作用；能持续有效地释放银离子，破坏细菌细胞膜及物质传递，导致细菌死亡；能破坏DNA，阻止创口细菌菌落形成［7］。安普贴柔顺性好，增加渗液吸收量，加快创口愈合。

2.1.2 操作方法 泌尿造口患者排尿不能自控，尿液会不断由造口往外流出而刺激造口周围皮肤，给护理操作增加了难度［8］。操作前，患者取平卧位，置干棉球于造口上，以便于及时吸收尿液，棉球湿透后立即更换干棉球。造口周围皮肤用等渗盐水清洗，予机械清创，去除白色松软的坏死组织，动作轻柔，避免出血，用干纱布轻轻蘸干皮肤。将造口粉喷洒创面处，按创面形状和大小裁剪藻酸盐银离子敷料，敷料内开口直径为2.0cm×2.0cm，把藻酸盐银离子敷料覆盖在创面上，藻酸盐银离子敷料避开造口0.5cm。裁剪水胶体敷料安普贴（内开口直径为2.0cm×2.0cm），外边缘超过藻酸盐银离子敷料2cm，揭除背衬，以造口为中心粘贴在藻酸盐银离子敷料上，覆盖范围超过藻酸盐银离子敷料。指导患者及家属掌握敷料应用的要点，注意观察造口及周围皮肤，如果安普贴发白部分已至创面边缘，及时更换；如果创面红肿、皮肤糜烂无好转或加重，渗出液量增加，应及时来院就诊。

2.2 选择及裁剪造口袋 患者造口低平，在坐位和站立时造口凹陷、造口周围皮肤不平整，选择二件式凸面造口底盘，以减少尿液渗漏。裁剪造口底盘开孔直径为1.7cm，揭除造口底盘的内衬，在造口底盘的粘贴面内圈上涂一圈防漏膏，防止尿液流入创面，保持创口湿性愈合环境。以造口为中心粘贴安普贴，扣上二件式透明尿袋，使用造口腰带固定造口底盘，腰带的松紧度以固定后可以伸入两个手指为宜。第4天门诊复查，患者造口周围皮肤明显好转，造口4～6点方向遗留5cm2创口未愈，基底红润，周围新生上皮生长，瘙痒感消失，SACSTM评估为增生性损伤（L4）、左下﹠右下象限（TⅡ﹠TⅢ）（见图2）。患者继续原方案处理，隔3～4d更换造口袋1次，6周后造口周围创口痊愈，上皮乳头状瘤样增生消失（见图3）。

2.3 健康教育 患者既往由于缺乏对尿路造口的正确认识，选择了错误的造口袋类型进行尿液管理，在造口袋更换技能上也掌握不足。向患者说明出现造口周围皮肤问题的原因及防范方法，指导选择适宜的尿路造口袋进行造口管理，采用床边操作和造口模具相结合的方式，边操作边讲解造口护理的每个步骤及注意事项，及时解答患者及家属的疑问。指导患者及家属每2～3d更换造口袋1次，造口袋渗漏及时更换；日间及时倾倒尿液，夜间床边接引流袋，防止尿液返流。保持规律的饮食及适当的运动，控制体重，饮食上要特别注意食物的酸碱度，饮水量大于1 500ml／d，多饮含维生素C 丰富的饮料以稀释和酸化尿液，防止尿酸结晶［9］。给患者及家属提供造口护理门诊联系电话及造口联系QQ 群，以便遇到问题及时沟通和交流。针对患者担心的造口周围皮肤癌变问题，通过耐心解释病情，讲解治疗的目的及方法，并用相机动态记录创面变化，及时将创面情况反馈给患者，随着创面情况的好转，患者担忧减退，对治疗积极配合，通过两次门诊就诊，患者已能在家自行正确更换造口袋。

图2 治疗后第4天造口周围皮肤情况

图3 治疗6周后创面情况

3 小 结

回肠膀胱造口并发鳞状上皮乳头状瘤样增生，是一类特殊的造口周围并发症，应及早处理。根据创面具体情况，选择合适的敷料和造口用品，运用现代创口愈合理念，结合造口护理技术，成功治疗回肠膀胱造口并发鳞状上皮乳头状瘤样增生；通过健康教育，使患者掌握正确的造口护理技巧，正确进行尿液管理，提高患者生活质量。

［1］王晓雄.进一步重视尿流改道和膀胱重建手术的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23（8）：453－455.

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［4］Epstein JI，Amin MB，Reuter VR，et al.The World Health Or－agization／International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial（transitional cell）neoplasms of the urinary bladde.Bladder consensus conference committee［J］.Am J Surg Pathol，1998，22（12）：1435－1448.

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［6］王伦英，连方方，邱彩萍.运用造口皮肤工具评估处理15例造口周围皮肤问题的临床体会［J］.中国医药指南，2012，10（32）：585－586.

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