经颅多普勒超声在镰状细胞病中的应用

刘娟

【摘要】镰状细胞病为常染色体显性遗传病，以溶血和血管堵塞为主要病理基础，临床常见慢性溶血性贫血、疼痛、易感染及脏器慢性损伤等症状，并可出现卒中、肺栓塞等诸多并发症。卒中是镰状细胞病的重要并发症之一，不仅会造成肢体残疾，更会对患者的认知功能产生损害。通过检测大脑中动脉、颈内动脉颅内段等部位的血流速度，经颅多普勒超声（TCD）能够有效预测2岁以上患儿卒中的发生风险，对于各部位血流速度均大于200cm/s的患者，其症状发生风险较高，应及时给予相应治疗。目前建议的起始检查年龄为2岁，间隔6个月检查一次，对于血流速度偏高、年龄偏大的患儿更应注意及时进行TCD检查。此外，TCD对于不同镰状细胞病亚型的分型也能起到辅助作用。

【关键词】镰状细胞病；经颅多普勒超声（TCD）；卒中

【中图分类号】R55 【文献标志码】A

镰状细胞病（Sickle Cell disease，SCD），为常染色体显性遗传病，由碱基突变所导致的血红蛋白β链第6位氨基酸谷氨酸被缬氨酸替代，促使了异常血红蛋白的形成，并进一步导致红细胞由正常的双凹形盘状变为镰刀形。镰刀状红细胞的变形性较差，并可引起血液粘滞性下降，从而使患者出现了以溶血和血管堵塞为基础的一系列临床表现，如慢性溶血性贫血、疼痛、易感染及脏器慢性损伤等，并可出现卒中、肺栓塞等多种并发症[1]。依据基因型不同，镰状细胞病又可进一步分为：①纯合子型，此型又称为镰状细胞贫血（sickle cell anemia，SCA）[2，3]；②杂合子型；③与其他血红蛋白基因突变杂合型[4]。

卒中为镰状细胞病的重要并发症之一。国外研究发现，镰状细胞病患者发生的不良后果中，卒中所占的比例最高，约为36%；20岁前约10%的患者会出现症状性卒中，10%～20%的患者会发生无临床症状的卒中；随着年龄的增长，镰刀状红细胞更易堆积在小血管中，使得年龄偏大的患者更易发生卒中；相较于出血性卒中来说，镰状细胞病患者更易出现缺血性卒中，并且多为大动脉病变导致；可以说，镰状细胞病是儿童卒中的重要危险因素和复发因素。对于镰状细胞病患者易并发卒中的原因，目前尚无定论，可能与血栓形成和血管壁损伤有关，发病后的治疗措施较为有限，因此，及时发现卒中危险并及时给与针对性治疗尤为重要。

近年来，临床核磁共振检查的应用使人们能够及时发现镰状细胞病患者脑卒中的发生和头颅血管的异常，但由于其检查费用较高，尚不能完全普及，而经颅多普勒超声（TCD）作为一种无创的检查方法，能够探知脑血管血流速度等相关情况，检查费用较低，能够在临床上广泛开展。既往研究已经表明，TCD能够有效预测脑梗死高度危险的患者。

此外，由于卒中的发生，镰状细胞病患者的认知功能也会受到影响，TCD能够通过血流速度预测卒中的发生，也有可能使患者认知功能的下降。正常血流速度与血液粘稠度密切相关，不同红细胞压机、白细胞计数及血小板计数均会对血流速度长生影响，对于不同镰状细胞病亚型，由于其血红蛋白成分不同，其大脑中动脉的血流速度有可能会有所不同。现就相关研究综述如下。

TCD在卒中预防中的应用

TCD检查的有效性：Adams等人在1992年首次提出了TCD能够预测卒中高危的镰状细胞病患者。自1986年开始，研究者对190名镰状细胞病患者进行了平均29个月的随访，并进行了283次TCD检查，结果证明：将大脑中动脉血流速度大于170cm/s界定为异常时，能够有效的预测患者的卒中发生风险；此外，本实验还指出，长期血液交换可能是预防卒中发生的有效方法，但由于缺乏既往相关研究支持，未能得出肯定的结论。在本实验中还发现，2例发生卒中的患者在发病前出现了大脑中动脉血流速度急据升高的情况，所以，将血流速度大于170cm/s定为异常是否合理仍待检验，而动态观察检测血流速度的变化对于预测卒中的发生似乎更为有效。

TCD检查的评估分级：在总结1992年实验结果与新入组125例患者的数据后，Adams等人明确提出：将大脑中动脉和颈内动脉颅内段的血流速度均大于200cm/s界定为异常更能有效的预测卒中风险，并对大脑中动脉与颈内动脉颅内段的血液流速进行了分级：①正常：均小于170cm/s；②部分异常：介于170～200cm/s；③异常：均大于200cm/s；④证据不足。

TCD检查的评估血管：相较于出血性卒中来说，镰状细胞病患者更易出现缺血性卒中，并且多为大动脉病变导致，因此，目前在血管选择方面，临床常用的TCD检测血管为大脑中动脉与颈内动脉颅内段。然而，针对同一血管，不同测量部位血液流速有可能不同，大脑半球两侧的相同血管的血流速度也可能不同。实验结果显示：85%的流速异常患者在大脑中动脉46～50mm深度处存在最大的血液流速；另有研究表明，半球两侧相同血管的血流速度之间无明显差异，这就为临床进行TCD检查提供了准确的检测部位，并使得卒中危险分级更为精确；此外，实验将流速异常组患者随机分为血液交换组和标准治疗组进行相应治疗后，血液交换组患者卒中发生率明显低于标准治疗组，系统地证明了血液交换疗法的有效性，这就为镰状细胞病患者的卒中预防提供了有效的治疗方法；后续研究还进一步指出，对于非症状性脑梗死，持续的血液交换依然具有预防作用。值得注意的是，通过对实验组患者的持续观察发现，TCD检测所得血流速度持续异常的患者，其卒中发生的可能性更大，这就进一步提示我们，在进行卒中危险性评估时，血流速度异常的持续状态也很重要。

TCD检查的局限性：临床观察发现，TCD并不能预测所有卒中的发生，部分患者在大脑中动脉血流速度正常时仍会有卒中发生，其中的原因尚不明确，据推测可能与TCD检查的时机和检查者的技术水平有关；另外，部分卒中的发生是由小血管病变导致的，而大血管病变并不明显，这也可能是TCD检查正常但仍有卒中发生的原因。此外，对于蛛网膜下腔出血这一少见的卒中类型，TCD的预测效果尚不明确。

TCD检查在镰状细胞病亚型鉴别中的应用

2011年，Mary Hokazono等人对2004～2005年期间就诊的不同亚型的镰状细胞病患者的大脑中动脉、大脑前中动脉分叉处及颈内动脉的血流速度进行了单中心的横断面研究，实验结果显示：针对不同的疾病亚型，患者的血流速度有明显的差异，这就提示我们：TCD检查结果可以为镰状细胞病患者的临床分型提供辅助证据。但由于实验组疾病亚型不全，TCD能否作为全部镰状细胞病亚型的首选检查方法仍有待大规模临床研究进一步检验。

综上所述，TCD在预测镰状细胞病患者并发卒中风险方面具有较高的应用价值，一般情况下，应从2岁开始、每6个月进行一次TCD的检查，并应依据检查结果进行风险评估和相应的预防治疗。此外，TCD 在镰状细胞病亚型鉴别中也具有一定的参考价值，其在预测镰状细胞病患者认知功能下降方面的应用仍有待验证。值得注意的是，由于主观因素对TCD检查所得结果的影响较大，包括操作者的技术熟练程度和个人经验等，在评估卒中危险性方面，不能完全依赖TCD所得结果，而是应该结合患者的年龄、血液成分水平及既往检查结果进行综合评价。

参考文献

[1] 杨方源.小儿镰状细胞贫血并发疼痛危象87例分析[J].小儿急救医学，2002，（03）.

[2] 杨方源，朱杰.小儿镰状细胞贫血120例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2002，（09）.

[3] 邓亚仙，王拥军，高宝勤.儿童卒中研究进展[J].中国卒中杂志，2012，（06）.