MEWS评分和REMS评分在急性冠脉综合征病情评估和分诊中的对比研究

冉果　杨起　仝慧茹

【摘要】目的 比较改良早起预警评分（MEWS）和快速急诊内科评分（REMS）评分在急性冠脉综合征病情评估中的适用性和可行性。方法 对到急诊科就诊的300例急性胸痛患者进行MEWS和REMS评分，追踪所有患者的最后诊断，分别比较MEWS和REMS评分对急性冠状动脉综合征（ACS）患者的病情评估的灵敏度。结果 MEWS的曲线下面积为：0.007，REMS的曲线下面积为：0.011，两种评分对（ACS）的病情评估不准确。结论 MEWS评分和REMS评分不适合对胸痛患者的分诊和对（ACS）患者的病情评估。

【关键词】早起预警评分（MEWS）；快速急诊内科评分（REMS）；胸痛；分诊

【中图分类号】R543 【文献标识码】A

【Key words】MEWS；REMS；Chest pain；Triage

急诊患者的分诊，是急诊工作流程的第一环节。早期识别潜在的危险信号，正确及时客观地评估患者的病情有助于医务人员迅速地对患者进行正确分诊和及时采取干预措施。胸痛是门急诊患者就医常见的原因之一，在我国大中城市三甲医院急诊科，以胸痛或胸部不适感为主诉的患者比例不低于5%。由于胸痛涉及的学科较广、病因多，病因复杂、预后迥异，准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点[1]。其中急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndromes，ACS）发病率高，且可能在短时间内危及生命。目前为避免高危胸痛可能导致的医疗后果和纠纷，有超过50%的胸痛患者被收治入院，其中大部分最终被排除高危胸痛，但由此产生的额外费用高达50～80亿美元，尽管如此，仍然有2%～8%的急性心肌梗死患者漏诊，因此需要对急诊胸痛患者给予快速准确鉴别诊断，同时对其危险性给予正确的评估和处置。而作为就医第一环节的分诊准确率对提高ACS的诊治效果显得尤为重要。改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，MEWS）：1997年Morgan等于首次提出EWS，2001年，Subbe等对其进行改良，形成MEWS，MEWS 评分从心率、收缩压、呼吸频率、体温及意识状态等对患者进行评估，孟新科指出，MEWS评分可以有效地早期预警潜在危险患者，明显减少患者病情变化漏诊的发生率。目前在国内外已经广泛用于急诊抢救系统。快速急诊内科评分方法[2]（Rapid Emergency Medicine Score，REMS）：1987年Rhee等提出RAPS，2004年Olsson等在RAPS基础上进行改良，提出了REMS，REMS评分包括血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄、血氧饱和度（SpO2）共6个参数，适用于16岁以上患者。MEWS 评分和REMS 评分是相对简便的2种急危重症评分系统，它们操作简单，运行成本低，数据获得方便快捷，可在入院时评价患者预后而作为急诊分诊的标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月～2013年5月对来本院急诊科就诊的主诉为急性胸痛的内科患者（≥16岁）共300例。其中男196人，女104人，年龄16～74岁，平均（46±18.32）岁。排除条件：外伤患者、妊娠分娩的孕产妇、昏迷、意识不清心跳呼吸骤停及不配合检查的精神病患者。

1.2 方法

所有急诊就诊的胸痛患者在分诊处由同一护士在5 min内按MEWS和REMS分别进行评分，并记录患者MEWS和REMS的分值，以及患者去向和联系方式，并跟踪记录患者的诊断及病情转归。统计2种评分方法评估出达到危重标准的患者人数。追踪最后确诊为ACS患者人数。

1.3 疗效判定标准

黄文祺等的研究指出，MEWS预测急诊危重患者其最佳截断值为5分。许榕椿等研究发现REMS评分分值>11分的患者，其死亡风险增加，>16分的患者死亡风险较高，REMS评分11作为患者危险程度临界点。

1.4 统计学分析

利用SPSS 13.0软件进行数据处理，每种评分方法对患者病情严重程度的“分辨度”用ROC曲线下面积（AUROCC）衡量和比较。

2 结 果

追踪患者的诊断和预后情况：300列胸痛患者中有27名患者诊断为急性冠脉急性冠状动脉综合征（ACS），其中一例在术前准备的过程中猝死，24例通过手术或在CCU住院治疗后好转出院，2例因其他原因转院或放弃治疗。

3 讨 论

两种评分方法评估急性冠状动脉综合征病情不准确的原因分析：研究结果显示，无论是MEWS还是REMS评分对ACS的病情评估均不准确，无法准确分诊并预知其风险，这是因为在这两个评分系统的评估的所有指标中均不能把ACS患者与其他普通胸痛患者区分开，这无疑增加了ACS患者的风险。ACS患者在发病初期、以及其典型症状不明显或在未出现心律失常、心力衰竭，心源性休克等严重并发前，其心率，收缩压，神志，呼吸，血氧饱和度等观察指标出现较大异常的患者较少。这无疑增加了分诊护士评估病情的难度，使这2种评分工具对其敏感度较小。而当这些指标出现异常的时候或已经错过了最佳抢救时机。导致ACS治疗延误。虽然，这2种评分在国内外得到了推广及应用，但是对于其预测患者病情的最佳界值，国内外尚无统一的标准，而且尚有争论，原因可能为应用对象不同以及疾病种类的不同等。比如朱远群认为，在院前急救急性脑梗死患者时，MEWS 预警病情危重程度的最佳界值为≥3 分。

如何提高胸痛患者病情评估和分诊的准确性：胸痛分诊的关键是鉴别心源性胸痛和非心源性胸痛。以免令心源性胸痛患者错过有效干预时机或漏诊。麦泉云等研究指出MEWS 得分结合心电图、休克指数、动脉血氧饱和度，能提高急性冠脉综合征、创伤失血性休克、心肺功能不全患者的病情危重程度判断的准确性。赵洁等提出胸痛标准化分诊模式主要针对的起病或症状加重<24 min的急诊胸痛患者，年龄>14周岁，排除创伤性胸痛的患者在5～10 min进入胸痛绿色通道，5～10 min内完成标准12导联心电图检查。对心源性胸痛的高危患者及时采取干预措施。心电图是鉴别心源性胸痛和非心源性胸痛的一个有效的辅助检查手段，能大大提高发现ACS患者的机率。但目前急诊科医护人员配备相对不足，患者就诊等待时间长，部分患者对还没有看医生就做检查不理解等原因对每个胸痛患者常规做心电图检查有点力不从心。因此建议还应结合患者的病史包括此次胸痛发作性质，既往胸痛病史，既往心脏病史、糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史，年龄等因数，筛选目标人群进行辅助检查以提高胸痛患者分诊效率和准确性。

综上所述2种评分工具对ACS患者的病情评估不适用[3]，因此对胸痛患者的分诊还需要分诊护士根据科学的分诊流对程，对危重患者不失时机地进行必要的检查及护理，快速筛查出高危患者及时作出诊断和处理。要求分诊护士有扎实的专业知识和经验，充分了解胸痛的发生原因，掌握它的发展规律对其保持高度的警惕性。正确快速分诊缩短患者就医的流程，减低医疗风险使患者在最短的时间内得到治疗，对降低急性心源性胸痛的远、近期死亡率有十分重要的意义。

参考文献

[1] 廖晓星，孙明亮，王 洁，等.加强急诊胸痛或胸部不适诊断的意义[J].世界急危重病医学杂志，2004，l（6）：476-478.

[2] 孟新科.急危重者评分评价预测处理[Z].2008，40-42.

[3] 任 艺，邵旦兵，刘红梅，等.2种评分系统在急诊危重患者预后评估中的对比研究[J].医学研究生学报2013，26（5）：493-494.