胆总管下段医源性损伤的诊断及防治进展

庞 潇综述，孔宪炳审校

（重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆，400016）

胆总管下段医源性损伤的诊断及防治进展

庞 潇综述，孔宪炳审校

（重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆，400016）

胆总管/损伤； 胆道外科手术/副作用； 医原性疾病； 手术中并发症； 综述

随着胆总管探查术在各级医院普遍开展和推广，胆总管下段医源性损伤也日益常见[1-2]。但由于胆总管下段解剖位置的特殊性，有时会给胆总管探查带来潜在风险与隐患，若外科医生操作不当则可引起胆总管下段损伤，且一旦发生，常造成严重并发症，甚至危及患者生命安全。本文总结了近年来有关胆总管下段医源性损伤研究的最新进展，提出了胆总管下段损伤的诊治及预防措施，希望借此引起外科医生对胆总管探查术中胆总管下段医源性损伤的重视。

1 胆总管下段易损伤的原因

1.1 解剖学及病理组织学特点 胆总管下段包括胰腺段和十二指肠壁内段。胰腺段位于胰头后方沟内或十二指肠降部后方或完全埋藏在胰头实质内[3]。胰腺段在距十二指肠壁（1.67±0.52）cm的地方以135°左右的夹角向后下倾斜，并与十二指肠间形成一个（40.5±4.6）°的夹角，见图1。该段胆管中间大多无胰腺组织覆盖，仅有少量结缔组织相连。此后胆总管斜行穿经十二指肠壁1.5～2.0 cm，成为十二指肠壁内段，与主胰管汇合成Vater壶腹，并向十二指肠腔内突出。由于胆总管下段弯曲成角，且管壁较薄弱易脆，因此，在胆总管探查术中极易被损伤。

图1 胆总管下段解剖示意图

此外从病理组织学层面看，胆总管梗阻常导致增生性胆管炎。长期物理刺激使含结石部位的胆管壁增厚，显微镜下可表现为管壁内结缔组织及管状腺增生，主要为分泌酸性黏液和浆液功能的泡状腺增生，而平滑肌纤维及弹力纤维却相应减少。虽从大体解剖上看，胆管壁增厚了，但实际抗物理损伤的能力却减弱了。

若梗阻未及时解决，单纯性胆管炎发展为化脓性胆管炎，则肉眼可见胆管黏膜充血、水肿，有出血点，炎症严重处黏膜坏死形成溃疡，表面盖以脓苔。这些病理改变均成为胆总管探查术时损伤胆总管下段的易发原因。

1.2 人为因素 在胆道探查过程中通常会使用金属探条探查扩张胆总管下段，使用取石钳取石，这些操作若使用不当均可造成胆总管下段损伤，常见的几个主要原因：（1）金属探条型号选用不当；（2）探查方向不对，未顺其自然生理弯曲，盲目扩张检测胆总管末端的通畅性；（3）用取石钳或刮匙反复取石；（4）操作者过于自信，不使用胆道镜或由于条件限制无胆道镜；（5）患者存在先天性解剖结构异常[4]；（6）患者肥胖或麻醉不满意导致术中解剖结构暴露不佳。

2 胆总管下段损伤的诊断

胆总管下段一旦损伤常造成严重并发症，如何及早发现进行及时补救显得十分重要[5]。那么术中如何诊断呢？可以参照以下几点判断有无胆总管下段损伤：（1）术中发现探条或刮匙伸出胆管组织轮廓之外或有镂空感。（2）对疑似胆总管损伤者可进行注水试验，若发现胰头、十二指肠周围有液体漏出或出现水肿应怀疑胆管损伤。（3）对高度怀疑胆管损伤者应进行术中胆道造影、美蓝（亚甲蓝）试验等，若有造影剂或染液外渗即可确诊[6]。因此，部分学者认为，术中胆道造影应作为常规胆道探查后例行程序，这样能大大减少因胆漏造成并发症的风险[7]。（4）在胆道镜直视下发现胆管壁上有裂口或出血则是胆管损伤最直接的证据[1，8]。

另一方面如若术中未及时发现则术后常导致后腹膜间隙胆漏，该间隙是一个潜在的疏松腔隙，其中充满疏松结缔组织，该间隙一旦感染不易局限，表现为反复出现上腹部和腰背部疼痛、腹胀、寒战、高热，容易被认为膈下感染。因此，当术后出现下列情况时应高度警惕胆总管下段损伤：（1）右上腹疼痛或腰背部疼痛，腹胀进行性加重，出现腹膜炎体征[9]。（2）出现局部感染，继而感染扩散引起败血症的发生[10]。（3）腹腔引流管引出胆汁样液体。（4）B超、T管造影、CT及腹腔引流液生化检查提供辅助诊断依据。B超、CT可见腹膜后间隙积液，T管造影可见造影剂外渗，腹腔引流液生化检查可见胆红素明显升高。尤其是CT胆管造影，在帮助诊断、定位损伤位置方面可起到至关重要的作用，现已被认为是鉴别胆管损伤一个非常有用的动态监测方法。

3 胆总管下段损伤的处理

3.1 术中发现胆总管下段损伤的处理 若术中发现胆总管下段损伤视情况，可选择胆总管局部修补、Oddi括约肌切开成形和胆管空肠Roux-en-Y吻合。（1）局部胆管修补：一般适用于损伤离十二指肠大乳头较远、瘘口较小、未伤及十二指肠及胰腺者，可经Kocher切口打开后腹膜，前壁损伤沿十二指肠内侧分离胰腺组织，后壁损伤分离胰舌片，在充分保护胰腺组织情况下用4-0可吸收细线缝合关闭，尽量采用横行缝合，边距不可过大，防止胆管狭窄。破口处予以T管支撑，在腹膜后放置腹腔引流管充分引流。若该段解剖分离困难可将破口连同胰腺组织横行缝合，T管下臂超过破口平面。（2）Oddi括约肌切开成形：适用于破口靠近十二指肠大乳头合并胰腺水肿者，此时需充分游离十二指肠和胰腺，在十二指肠第2段中下2/3处横向或纵行切开十二指肠，若已明确乳头位置可采用横行切口，否则应选用纵行切口，便于上、下延伸。采用5-0可吸收缝线，以边切、边缝、边牵拉的方式切开Oddi括约肌，切开乳头后在5：00点处近头近端3～5 mm位置寻找胰管，用硅胶管插入胰管，作为胰管走形标志，保证其不被缝扎；然后在直视下无损伤针线缝合破口，胆总管内放置T管，长臂放入十二指肠腔内。十二指肠切口使用4-0可吸收缝线横行缝合，外加Lembert缝合，2个角加半荷包缝合，保证牢靠。缝合完毕后还可利用无张力空肠浆膜贴在十二指肠切口缝合处[11]。（3）胆管空肠Roux-en-Y吻合：适用于破口位置不确定或破口较大者，目前被认为是胆管修复手术的“金标准”。在胆囊管汇入胆总管部位以下横断胆总管，远端胆总管予以封闭，在距离屈氏韧带远端15cm位置横断空肠，远端空肠与胆总管行端侧吻合，近端空肠与40 cm空肠行端侧吻合。患者合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、肝硬化、肝功能损害等基础疾病，发生吻合口瘘的概率将明显升高，且一般发生在术后 7～10 d[12]，因此，胆、肠、胰结合部损伤患者消耗严重，加之长期禁食，加大了吻合口瘘的风险，故营养支持十分重要，早日给予深静脉置管，维持水、电解质平衡，待肠功能恢复，尽早将肠外营养调整为肠内营养，甚至经口进食[13-15]，且有动物实验研究表明，能早期经口进食能促进吻合口愈合[16]。

在临床实际工作中除单纯胆总管损伤外常还可能合并临近脏器损伤。近年来，有学者根据是否合并十二指肠、胰腺等其他器官损伤提出了胆总管下段损伤的分型，根据不同分型选择不同的手术方式：Ⅰ型即单纯胆总管损伤，发现损伤部位后可采用上述方法进行修补。Ⅱ型即胆总管损伤合并胰腺损伤，在修补胆管同时胰腺也可作局部修补，修补处充分引流[17]，必要时胰腺可与空肠吻合或直接行胰十二指肠切除术。Ⅲ型即胆总管损伤合并十二指肠损伤，可分别修补胆管和十二指肠，十二指肠近端充分减压。Ⅳ型即胆总管损伤合并胰腺、十二指肠损伤，此种情况大多行胰十二指肠切除术。同时在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胆管损伤术中应常规行空肠造口或置营养管。

3.2 术后发现胆总管下段损伤的处理 若术中发现胆总管下段损伤进行修补是早期处理的最佳时期，对患者影响最小，腹腔脓肿、胆管炎及胆管狭窄发生率均显著低于二次或多次手术者。但临床中并非所有的胆总管下段损伤均能于术中及时发现。对损伤较小、胆漏局限、未形成腹膜炎的胆管损伤可暂不进行剖腹探查，延长腹腔引流管留置时间，小的损伤多能自行闭合，然后根据T管造影情况决定是否行二期损伤控制手术。对损伤较大、腹膜炎体征重的患者应及早进行剖腹探查，而此时患者往往感染较重，营养状况较差，局部水肿明显，加之上次手术打击，因而行彻底胆管修补术风险较高，难度较大。根据损伤控制理念，引流术和彻底修补术可分阶段进行[18-19]。前期引流术主要目的在于：（1）清除腹腔内脓肿及消化液，清洗腹腔，控制感染；（2）减少破口消化液的漏出，抑制消化液分泌；（3）营养支持治疗，以期待破口的缩小乃至愈合，为后期手术创造条件。目前推荐的2种处理措施：（1）充分腹腔引流，清除腹腔内感染灶，清洗腹腔，打开脓腔间隔，置双腔或多腔引流管充分引流。遇阻塞时可用生理盐水或抗生素经引流管冲洗引流。（2）胆胰分流，行十二指肠旷置术包括胃空肠吻合、T管引流等，彻底封闭胃窦进入十二指肠的通道，减少胃液对局部的腐蚀及胰酶的激活，胆总管置T管引流。若能探寻胰管开口位置行胰管插管引流胰液对后续治疗更加有力[20]。虽然术后发现胆总管下段损伤患者一般感染重，十二指肠周围水肿明显，但对胃及空肠的影响较小，所以，理论上讲也是可行的。也有部分学者提倡更为简单的手术方式即胆总管远端结扎、T管引流、胃窦阻断联合胃及空肠造口，对患者的创伤打击更小，预后更好[21]。

4 胆总管下段损伤的预防

胆总管下段损伤后果常较为严重，因此，预防其发生显得十分重要[22-23]。针对胆管损伤的易发因素、了解胆总管下段解剖、术前仔细检查、术中仔细操作、术后仔细观察是避免发生胆总管下段损伤和避免损伤后出现严重并发症的关键。有研究发现，预防胆道探查术中胆总管下段损伤的主要措施：（1）术前应进行系统影像学检查如B超、CT或磁共振胰胆管造影等，充分了解胆总管下端是否有结石等病变；（2）术中常规使用胆道镜，充分认清胆总管下段的生理解剖和梗阻情况，探条遇阻力时不要使用暴力，操作要轻柔，必要时可用8或10号导尿管了解胆总管下段情况；（3）当明确结石后可先用取石网篮取出或经碎石后取出或作Kocher切口，若梗阻位置表浅可用手探及胆总管下端结石，将结石推入上段胆总管后取出，若胆总管下段结石仍无法取出应及时行oddi括约肌切开成形或胆总管空肠Roux-en-Y吻合，也有学者主张若一期胆总管下段结石无法取出可先行T管引流，待2～3个月后胆总管炎症消退再经窦道胆道镜或外科内镜逆行胰胆管造影取石。术后充分腹腔引流，注意观察腹腔引流液的量、性质和颜色，必要时可进行引流液生化检查。

综上所述，胆总管探查术不应该被认为是一项简单的手术，需引起广大临床医生足够的重视。只有熟悉解剖学结构、规范操作手法才能最大限度地避免胆总管下段医源性损伤的发生。如若一旦发生损伤需及时发现与处理。

[1]Ercan M，Bostanci EB，Dalgic T，et al.Surgical outcome of patients with perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（4）：371-377.

[2]桑安民，王建民.医源性胆总管损伤的预防及治疗体会[J].中国伤残医学，2013，21（7）：138-139.

[3]Blidaru D，Blidaru M，Pop C，et al.The common bile duct：size，course，relations[J].Rom J Morphol Embryol，2010，51（1）：141-144.

[4]Giger U，Ouaissi M，Schmitz SF，et al.Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，2011，98（3）：391-396.

[5]Morgan K，Mansker D，Adams DB.Not just for trauma patients：damage control laparotomy in pancreatic surgery[J].Gastrointest Surg，2010，14（5）：768-772.

[6]Dolovich LR，Ginsberg JS，Docetist JD，et al.A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism：examining some unanswered questions regarding location of treatment，product type，and dosing frequency[J].Arch Intern Med，2000，160（2）：181-188.

[7]Kumar A，Kumar U，Munghate A，et al.Role of routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2015，29（9）：2837-2840.

[8]Machado NO.Management of duodenal perforation post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography.When and whom to operate and what factors determine the outcome?A review article[J].JOP，2012，13（1）：18-25.

[9]高志清，刘正才.胆胰肠结合部损伤的诊断和治疗[J].外科理论与实践，2015，20（3）：188-190.

[10]Turcu F，Dragomirescu C，Pletea S，et al.The problem of iatrogenic common bile duct injury，or the picture of an iceberg peak[J].Chirurgia（Bucur），2011，106（2）：187-194.

[11]梁力建，陈伟.Oddi括约肌切开成形术中胆胰肠结合部医源性损伤的预防与处理[J].中国实用外科杂志，2013，33（5）：370-372.

[12]Herzog T，Belyaev O，Hessam S，et al.Management of isolated bile leaks after pancreatic resections[J].J Invest Surg，2014，27（5）：273-281.

[13]Coughlin S，Roth L，Lurati G，et al.Somatostatin analogues for the treatment of enterocutaneous fistulas：a systematic review and meta-analysis[J].World J Surg，2012，36（5）：1016-1029.

[14]Qiu Q，Cao JQ，Wang Q，et al.Safety and feasibility of early oral feeding after gastrectomy：a meta-analysis[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2013，16（11）：1045-1050.

[15]Ansari D，Gianotti L，Schrôder J，et al.Fast-track surgery：procedurespecific aspects and future direction[J].Langenbecks Arch Surg，2013，398（1）：29-37.

[16]Tadano S，Terashima H，Fukuzawa J，et al.Early postoperative oral intake accelerates upper gastrointestinal anastomotic healing in the rat model[J]. J Surg Res，2011，169（2）：202-208.

[17]俞晓峰，魏云海，张国雷，等.胆道探查术中胆胰肠结合部损伤的处理策略[J].浙江创伤外科，2014，19（3）：370-371.

[18]Alfieri S，Rosa F，Cina C，et al.Management of duodeno-pancreato-biliary perforations after ERCP：outcomes from an Italian tertiary referral center[J]. Surg Endose，2013，27（6）：2005-2012.

[19]Rabie ME，Mir NH，Al Skaini MS，et al.Operative and non-operative management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-associated duodenal injuries[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95（4）：285-290.

[20]别平，丁均，张宏宇.术中未发现的胆胰肠结合部医源性损伤术后判断及处理[J].中国实用外科杂志，2013，33（5）：372-374.

[21]姜洪池，潘华洋.胆肠胰结合部医源性损伤及其防治策略[J].中国实用外科杂志，2013，33（5）：351-353.

[22]Tantia O，Sasmal PK，Patle N，et al.Bile duct injury during laparoscopic chole-cystectomy：menchanism and prevention[J].J Indian Med Assoc，2010，108（10）：667-668，671.

[23]Prachayakul V，Aswakul P.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation：Management and prevention[J].World J Clin Case，2014，2（10）：522-527.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.025

A

1009-5519（2015）24-3755-03

2015-10-12）

庞潇（1988-），男，四川达州人，硕士研究生，主要从事肝胆胰外科临床工作；E-mail：1025849563@qq.com。