全膝关节置换术中髌骨置换的临床分析

罗春强?林荔军?邱卫华

[摘要] 目的 探讨全膝关节置换术中髌骨置换的临床效果。 方法 选择2008年1月～2013年1月期间在我院骨科及广州珠江医院骨科行全膝关节置换术（TKA）的膝关节骨性关节炎（OA）78例患者，并按照数字表法随机分为两组，观察组39例实施髌骨置换的治疗；对照组39例则不进行髌骨置换，并比较两组的临床效果。 结果 观察组术后2、3个月的KSS临床评分与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而术后6、12个月KSS 临床评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后2、3、6个月的 Feller 髌骨评分与对照组比较（P>0.05）；而术后12个月Feller髌骨评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 人工全膝关节置换术中行髌骨置换能减轻疼痛且降低术后膝前痛的发生率，能够改善膝关节功能评分和髌骨评分，增加患者的满意度，疗效确切。

[关键词] 全膝关节置换术；髌骨置换；髌骨评分

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-191-03

A clinical analysis of patellar replacement in total knee arthroplasty

LUO Chunqiang LIN Lijun QIU Weihua

Department of Orthopaedics， Xintang Hospital of Zengcheng City， Zengcheng 511340，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of patellar replacement in total knee arthroplasty. Methods 78 patients with knee osteoarthritis （OA） treated in department of orthopedics of our hospital and Guangzhou Zhujiang Hospital from January 2008 to January 2013 who received total knee arthroplasty （TKA） were selected， and randomly divided into two groups in accordance with the number table， 39 cases in the observation group implemented the treatment of patella replacement； 39 cases in the control group didn't receive patellar replacement. Results The difference of KSS clinical score postoperative 2，3 months between the observation group and the control group were not significantly different （P>0.05）； while KSS clinical score postoperative 6，12 months in the observation group was compared with the control group ， the difference was significant （P<0.05） ， postoperative 2，3，6 months Fel-ler patella score in the observation group was compared with the control group （P> 0.05）； and postoperative 12 months Feller patellar score was compared with the control group， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion Total knee arthroplasty intraoperative patellar replacement can relieve pain and reduce the incidence of postoperative anterior knee pain， can improve knee function score and patella score. To increase satisfaction of patient， curative effect.

[Key words] Total knee arthroplasty； Resurfacing； Patella score

人体结构当中最复杂的关节是膝关节，膝关节是人体最大、解剖最复杂、对运动功能要求很高的关节[1]。随着生物力学、材料学、骨科学等相关学科而迅速地发展，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗各类终末期膝关节骨性关节炎（qsteoathritis，OA）（主要包括关节疼痛、不稳、畸形），而常用的重建手术之一[2-3]。其能显著缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能，提高患者生活质量[4]。髌骨置换术（patellar resurfacing）最早出现于1971年kanfer报道了骸骨的机械力学功能以来，降低了TKA术后膝前痛发生率，却增加了假体失败、髌骨骨折、关节不稳、髌韧带损伤等并发症[5]。TKA中一直存在着关于是否要进行髌骨置换的争议，本研究旨在观察TKA髌骨置换与非髌骨置换的临床效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2013年1月期间我院及珠江医院骨科收治的拟行TKA的OA患者78例，所有病例纳入标准：骨性关节炎 X 线分级标准采用Kellgren和Larence分级标准[6]；诊断标准采用美国风湿学会确定的骨关节炎诊断标准[7]；排除标准：（1）髌骨切除术、胫骨高位截骨术、既往伸膝装置有手术史；（2）化脓性关节炎和骨髓炎病史、合并下肢其他关节功能障碍的患者；（3）活动性或潜在性的感染、髌骨半脱位或脱位的患者。其中男47例，女31例，年龄41～76岁，平均（67.6±8.3）岁；身高154～176cm，平均（164.5±6.7）cm；体重46～74kg，

平均（64.8±6.5）kg；体重指数15.2～31.8kg/m2，平均体重指数（24.3±1.1）kg/m2；病程1个月～9年，平均（2.5±0.7）年；将所有患者按照数字表法随机分为观察组与对照组，每组各39例，两组患者的年龄、性别、文化程度、体重、身高、体重指数等方面相比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前鼓励患者自主进行股四头肌肌力锻炼，增加关节稳定性。所有患者均进行全面检查，摄站立位下发肢全长片，均使用Scorpio假体（Styker Orthopaedics，America）。术前1d和1h给予三代头孢抗生素经静脉滴注预防感染。手术入路采取膝前正中切口髌旁内侧入路，膝伸直切开。常规用止血带。所有患者均由同一组具有较丰富经验的医生来完成手术。

1.2.1 对照组 对照组采用非髌骨置换行髌骨成形术。

1.2.2 观察组 观察组采用髌骨置换行髌骨截骨，最少保留髌骨原有厚度12mm，清除各部位骨赘及游离体，以合适试模安装后复位关节，安装髌骨假体后髌骨厚度不超过原有髌骨厚度。术中根据髌骨有无脱位倾向及运动轨迹决定是否进行髌骨支持带松解。常规放置引流袋。术后患肢拍摄膝关节正位片。

1.2.3 术后康复 术后给与骨科术后常规治疗与优质综合护理干预措施。术后常规给予低分子肝素钠5000U皮下注射，1次/d，连续用10d，预防血栓及预防性使用抗生素，术后第2d拔除引流管。手术当天嘱患者主动足背伸及趾屈，拔除引流管后如无血栓形成，嘱患者屈伸膝关节及下地活动，争取术后3～5d膝关节屈曲达90°，每天鼓励股四头肌功能锻炼300次，加强患肢功能锻炼。术后14d切口拆线。

1.3 评价标准

术后2、3、6、12个月对所有患者进行定期随访，采用美国HSS评分系统[8]进行膝关节评分：疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，稳定性10分，屈曲畸形10分。采用Feller等[9]评分标准进行髌骨评分，包括膝前痛分数15分、功能10分、股四头肌肌力5分。

1.4 统计学处理

采用SSPS17.0软件包进行数据处理计算分析，计量资料（）表示，方差齐性检验后两组比较采用t检验，计数资料采用x2检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1 两组患者的膝关节功能评分比较

观察组术后2、3个月的KSS临床评分与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而术后6、12个月KSS临床评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的髌骨评分比较

观察组术后2、3、6个月的Feller髌骨评分与对照组比较（P>0.05）；而术后12个月Feller髌骨评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 影像学评定

所有的患者术后经X线片复查显示，均未有髌骨骨折、髌骨脱位、髌骨不稳、髌骨假体松动、断裂及骨折等术后并发症的发生。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，人们对生活质量也有了更高的要求。多种原因可引起膝关节功能受损，严重者需要进行TKA[10-11]，近年来手术优良率不断提高。TKA为目前治疗严重膝关节功能受损的主要手术方式，能缓解、消除关节疼痛，纠正关节畸形，改善肢体活动度及功能，从而提高患者的生存质量经多年发展不断地完善，日趋成熟[12-13]。在骨性关节炎和类风湿性关节炎上更是获得了良好的疗效。髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，髌骨略成三角形，尖端向下，别包裹于股四头肌肌腱内。TKA手术风险较低、成功率非常高，逐渐被人们接受。目前TKA中是否需要常规置换骸骨尚有争议，国内外专家研究对两种术式的疗效分析也各有不同。国外有学者[14]认为对于髌股关节病变严重的骨关节炎患者和所有类风湿关节炎患者都应该进行髌骨置换。Pakos等[15]报道的1223例全膝关节置换的随机化研究，髌骨未置换组中膝前痛的发生率高达21.2%，而髌骨置换组仅为6.4%（P<0.05）。张立军[16]TKA中行髌骨置换能在一定程度上改善膝关节功能评分和髌骨评分。张启栋等[17]TKA中髌骨置换与非髌骨置换相比，术后5年内膝前痛发生率低，术后5年以上再手术的风险低。本研究与文献报道一致。

本研究结果表明，观察组术后2、3个月的KSS临床评分与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而术后6、12个月KSS临床评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后2、3、6个月的Feller髌骨评分与对照组比较（P>0.05）；而术后12个月Feller髌骨评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，人工全膝关节置换术中行髌骨置换能减轻疼痛且降低术后膝前痛的发生率，能够改善膝关节功能评分和髌骨评分。增加患者的满意度，疗效确切。

[参考文献]

[1] 蔡炜，唐旭东，敬文波.旋转活动平台假体在老年全膝关节置换术中的应用研究[J].四川医学，2014，35（5）：561-563.endprint

[2] 曹臣，郑稼，刘珂，等.旋转平台型与固定平台型假体全膝关节置换术治疗膝关节病疗效观察[J].中国实用诊断与治疗杂志，2014，27（6）：601-602.

[3] 张园，李稚君，马信龙.全膝关节置换术中股骨远端形态研究进展[J].生物医学工程与临床，2014，18（3）：300-303.

[4] 阿吉木·克热木，买买提艾力·哈斯木，单平联，等.人工全膝关节置换术中髌骨未置换对疗效的影响[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（10）：1157-1161.

[5] 唐晓波，董佩龙，王健.全膝关节置换术中髌骨置换与髌骨截骨疗效的病例对照研究[J].中国骨伤，2014，27（4）：274-277

[6] Kellgren JH， Lawrence JS， Bier F， et al. Genetic factors ingeneralized osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis， 1963， 22：237.

[7] Altman RD. Criteria for classification of clinicalosteoarthritis[J].J Rheumatol，1991，27（suppl）：10-12.

[8] Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prosthesis[J].J Bone Joint Surg Am，1976，58（6）：754-765.

[9] Feller JA，Bartlett RJ，Lang DM.Patellar resurfacing versus retention in total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br，1996，78（2）：226-228.

[10] Wegener JT，Van Oo IJB，Van Dijk CN，et al.Value ofsingle-injectionor continuous sciatic nerve block in addition to acontinuous femoral nerve block in patients undergoing total kneearthroplasty：a prospective，randomized，controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med，2011，36（5）：481-488.

[11] Abdallah FW，Brull R.Is sciatic nerve block advantageouswhen combined with femoral nerve block for postoperative analgesiafollowing total knee arthroplastyn A systematic review[J].RegAnesth Pain Med，2011，36（5）： 493-498.

[12] 陈嘉华，黄凯，李朝晖.超声引导持续股神经阻滞在全膝关节置换术后的镇痛效果及对患者生活质量的影响[J].广东医学，2014，35（6）：847-850.

[15] Carr AJ，Robertsson O，Graves S，et al.Knee replacement[J].Lancet，2012，379（9823）：1331-1340.

[14] Liebau C，Pap G，Nebelung W，et al.Comparison of functional outcome in implantation ofnatural knee prostheses with and without patellar resurfacing [J].Z Orthop IhreGrenzgeb，1998，136（1）：65-69.

[15] Pakos EE，Ntzani EE，Trikalinos TA.Patellar esurfacing in total knee arthroplasty.ameta-analysis[J].J Bone Joint Surg （Am），2005，87：1438-1445.

[16] 张立军.人工全膝关节置换术中髌骨置换的临床研究[J].临床军医杂志，2013，41（10）：1030-1031

[17] 张启栋，郭万首，张 倩，等.膝关节置换术中髌骨置换与非髌骨置换比较的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2010，18 （1）：17-21.

（收稿日期：2014-10-20）endprint