膝关节骨关节炎的非药物治疗现状

2015-07-18张晓明吕建南

中国医药科学 2015年6期

关键词：针刀骨关节炎局部

张晓明吕建南

1.东南大学医学院附属南京同仁医院骨科，江苏南京211102；2.苏州明基医院妇产科，江苏苏州215000

膝关节骨关节炎的非药物治疗现状

张晓明1吕建南2

1.东南大学医学院附属南京同仁医院骨科，江苏南京211102；2.苏州明基医院妇产科，江苏苏州215000

膝关节骨关节炎（KOA）发病率在全球范围内逐年上升，严重危害老年人的健康。其治疗方法有非药物治疗、药物治疗和手术治疗3个方面。对于初次就诊或症状不严重的KOA患者首选非药物治疗方法。本文就KOA的非药物治疗现状进行了综述。

膝关节骨关节炎；非药物；治疗现状

膝关节骨关节炎（KOA）是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后，滑膜炎症为特征的慢性关节炎疾病。主要见于老年人，部分继发于关节软骨损伤后。在我国，KOA已经成为最常见的关节疾病，也是引起老年人致残的最主要原因之一［1］。目前KOA的诊断标准多采用美国风湿病学会1995年制定的诊断标准。各国的诊疗指南都将KOA的治疗方法归纳为3个方面：非药物治疗、药物治疗和手术治疗，而非药物治疗是药物治疗及手术治疗的基础。KOA的治疗目的是：减轻或消除患者的膝关节疼痛；矫正其畸形；改善或恢复关节功能；进一步改善患者的生活质量。治疗原则是：非药物治疗，非药物治疗与药物治疗结合，必要时进行手术治疗；治疗应个体化；结合患者自身情况选择合适治疗方案。美国风湿病学会2000年修订膝关节骨关节炎诊疗指南［2］。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的治疗指南中包括10种非药物治疗手段。在非药物治疗中，运动疗法可有效缓解疼痛、改善功能，因此还详细制定了KOA的运动处方［3］。但这些运动方法需要经专业治疗师指导才能完成，在我国难以实行。我国有不少非药物治疗KOA的方法，常用的主要有运动疗法、理疗仪器治疗、推拿点穴及针刺治疗等。

1　运动疗法

1.1 肌力训练

肌力的改变在KOA病程中有重要意义［4］。因此，增强股四头肌的肌力，提高膝关节的稳定性，防止OA的发展，是KOA康复的关键之一。而肌力训练必须持续2个月以上才可能取得比较满意的效果［5］。常用的方法有：等长收缩股四头肌运动［6］和股四头肌肌力增强训练［7］。

1.2 关节活动度训练

通过适宜的关节运动，促进关节内滑液的循环，减轻滑膜炎症，保持关节的活动能力，防止关节僵硬。其训练方法有主动运动、助力运动、被动运动和关节功能牵引［8］。KOA早期，为了预防关节活动障碍，首选缓慢但不引起疼痛的被动运动，如关节已有活动障碍，可进行主动运动训练或功能牵引治疗。常用的方法［8］如在非负重状态下屈、伸膝关节20～30次，并由被动训练逐渐过渡到主动训练，活动的范围也由小渐大，直到患者可以耐受的最大范围。

1.3 耐力训练及生活指导

让患者平时坚持进行步行、骑自行车、游泳等，运动量因人而异，以不加重症状为原则。同时对患者进行生活指导：避免久站、久蹲、久跪，避免穿高跟鞋和剧烈运动；防止患膝过伸、过屈及负重；肥胖者要减肥；注意膝部保暖，在运动时使用弹力护膝加强关节稳定性；家人的关心及身边人的精神支持也很重要。

此外，中国的传统运动项目如太极拳、八段锦等简单易学，也会取得理想的效果［9］，并节约大量的医疗资源。

2　理疗仪器

目前临床上常用的理疗方式有：超短波治疗、中高频电疗、超激光治疗、超声治疗、特定电磁波（TDP）、中频脉冲等。

2.1 超短波治疗

超短波在减缓骨内压力增高及骨内静脉淤滞导致骨关节形成方面有独特的作用［10］。

2.2 中高频电疗

中高频电疗可以改善关节局部的血液循环，减轻疼痛，但不能增强膝关节的稳定性及阻断KOA的病理进展［11］。

2.3 超激光疼痛治疗仪

该仪器应用了光电技术［12］。有输出功率高、组织透射力深的特点。能够增加局部血液流量，改善局部微循环，促进活性物质的产生，增强免疫系统的功能，缓解局部无菌性炎症，减轻水肿和充血，同时还有解除肌肉痉挛、粘连，消除疼痛等作用，从而达到治疗效果。

2.4 超声治疗

超声治疗［13］主要有：机械效应、空化作用、热效应及化学效应4种效应。可以软化僵硬的软组织，促进局部血液循环，同时可以刺激细胞，加速化学反应，促进全层关节软骨缺损修复［14］；加强新陈代谢，降低感觉神经的兴奋性，提高痛阈，促进关节软骨损伤的愈合与再生，从而达到治疗效果。超声治疗早期骨关节炎病变疗效显著，而对于骨关节病变严重时则效果不佳［15］。

2.5 特定电磁波治疗

TDP红外线照射有深部透热的作用。可改善膝关节内部的血液循环，具有消肿止痛的作用。

2.6 中频脉冲电治疗

中频脉冲电［16］除了具有改善血液循环、消肿止痛及增加肌肉张力的作用，还有其独特的软化瘢痕、松解黏连的作用。

3　推拿、牵引

3.1 推拿点穴治疗

常用方法［17］：患者仰卧位，在其股、膝及小腿前外侧施以滚法，再配以穴手法，常用膝周各穴及阿是穴，每次取穴4～6个，每穴点压10s，每日1次，连续10d为1个疗程。推拿点穴治疗可促进局部的血液循环，利于关节腔内炎症的吸收和损伤组织的修复，同时又可消除关节组织粘连及减轻软骨退变的作用，从而消除或缓解疼痛，改善临床症状。

3.2 牵引治疗

方法［18］：患者仰卧位，行下肢3～5kg的皮牵引，30min /次，1次/日。牵引可缓解肌肉痉挛、改善膝关节周围软组织血运、增加关节活动度，增宽膝关节间隙，同时还有活血止痛的作用。

4　针刺治疗

在国内，运用针刺治疗KOA的方法很多，主要有单纯针刺、温针灸、电针、刺络放血、火针、小针刀治疗等等。

4.1 单纯针刺治疗［19］

取患侧犊鼻、血海、内、外膝眼、阴、阳陵泉以及足三里、承山、丰隆、梁丘、膝阳关、太溪、三阴交、阿是穴等，每次取3～5穴，常规皮肤消毒后，取适宜针灸针，直刺局部穴位，并以平补平泻手法行气。每日或隔日1次，每次30min，中间行针1～2次，12次为1个疗程。连续治疗2个疗程。单纯针刺疗法可以活血化瘀、宣痹通络、补益肝肾，并使营卫调和，“通则不痛”，故使疼痛缓解。

有人通过先用单纯针刺刺激穴位，再配合手法调整膝关节的肌力平衡来治疗KOA，能有效改善KOA患者的临床症状、体征及膝关节活动度，并可防止病情发展，认为是治疗KOA的有效手段［20］。

4.2 温针灸［21］

患者仰卧微屈膝，采用适宜毫针针刺患侧内外膝眼、鹤顶、梁丘、血海、足三里、阴陵泉及阿是穴，每日取4～5穴治疗，得气后针体套中间有孔的小硬纸片，针柄接3cm长艾条柱点燃灸，每针灸2柱，每日1次。温针能促进血液循环，加速炎性渗出物的吸收，达到通经散寒的功效。

4.3 电针治疗［12］

患者仰卧位于治疗床，常规消毒局部皮肤，用1～1.5寸毫针斜或直刺患膝周及阿是穴位，快速刺入皮下，提、插、捻、转手法。得气后接电针仪，选择连续波频率100次/min，电流强度以患者耐受为宜，留针20～30min，1次/日，7次为一疗程。电针主要是根据脉冲电流可调节肌肉张力、缓解痉挛、促进血液循环、通络止痛，以及恢复膝关节内部的力学平衡。

4.4 刺络放血［22］

患者坐于床边，双自然下垂于地，在其膝关节局部找到怒张青紫的血管处即为施术部位；局部皮肤常规消毒后，用三棱针或小针刀直或斜刺表浅静脉，使积血流出。再助拔火罐，致针孔附近积血出尽。每周刺血治疗1次，每次刺3～5个穴，治疗3次为1疗程。有学者认为骨和骨髓血流动力及其引起的代谢异常在骨性关节炎的发生、发展和防治中起到十分重要的作用［23］。刺络放血治疗直接刺及表浅静脉，将瘀血放出，进而调节局部血流变化及血管的舒缩活动，瘀滞在局部的代谢废物得以清除；增加了局部组织代谢和营养，从而达到消除疼痛等治疗目的。

4.5 火针治疗

有些患者的膝关节内压力增高，关节内液体溢出形成囊肿，继发膝部滑囊炎。有人用火针治疗此种KOA：取患侧关节的内外膝眼、梁丘、血海、阴阳陵泉以及阿是穴；用火针疾刺穴位，即出针，出针后进行拔罐吸液15min左右，使积液排出。每3～5天治疗1次，治疗3次为1疗程。火针具有通经活络、温经散寒、祛腐生新作用，治疗后可使膝关节内的压力减低，排出渗出液，滑囊炎可好转［24］。

4.6 小针刀治疗

小针刀具有针刺及手术刀的双重作用。其手术刀的作用可以解除关节周围软组织的粘连、瘢痕和去除力学不平衡因素；同时还有减压作用，通过刺入、提、顺肌纤维摇动，降低组织内的压力。针刺作用可以疏通经络，调节代谢，改善血液循环，镇痛效果好。治疗方法［25］目前有三步：第一步，松解膝关节周围病患软组织：患者取仰卧位，腘下垫三角垫。暴露双侧膝关节，观察患肢是否出现肿胀、变形和肌肉萎缩，再检查膝关节。膝部的痛点一般集中于髌骨上、下、左、右或内、外侧副韧带，股四头肌中、下端，缝匠肌的中、上段，髌下脂肪垫上端，以及膝关节后方腘肌起止点及肌腹。1次取压痛最明显点3～4处，常规皮肤消毒，取4号1次性消毒针刀，按针刀四步进针法［26］，刀口线与人体纵轴平行，针体与皮面垂直刺入至病灶，行纵行疏通与横行剥离。操作手法宜快，迅速出针刀。第二步，改善臀部致病因素。患者俯卧于治疗床。充分暴露操作部位皮肤，取患侧髂后上棘至髂前上棘连线髂翼外侧以下5cm区域内的硬结、索条及压痛点2～3个为治疗点［27］；常规针刀松解。第三步，去除腰部神经卡压因素。在第二步基础上，对患者腰1到腰4椎体节段的棘上、棘旁及横突部阳性反应点进行针刀调整治疗。对病灶进行突破性进针，阻力消失后即出针。各治疗点出针刀后均用无菌纱布敷盖并局部按压1～3min，创口贴外敷治疗点。局部禁水2d，每周治疗1次，3次为一个疗程。

针刀医学［28］认为膝骨性关节炎最终发生是“力平衡失调”的结果，在膝关节局部，应用小针刀能对软组织的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞的关键点进行精确松解，从而恢复骨关节的力平衡和软组织的动态平衡，并能促进局部微循环而达到治愈疾病的目的［29］。当臀部的肌肉损伤或发生肌筋膜病变时，会产生臀部、更多是膝腿部疼痛等症状［27］，因而产生臀部的生物力传导路线异常，必定导致膝关节力学平衡丧失，膝关节面的压力分布就不平衡，长时间的压力不平衡导致骨关节炎的发生［30］。腰部是人体运动应力的中心，而膝关节疼痛的冲动由腰2～4股神经传入脊髓，当局部发生肌损害时，高应力的腰肌卡压了穿过其中的神经，影响该神经的供血和冲动的传导，导致神经功能异常而产生疼痛。临床上，膝痛患者常有腰部压痛点，消除了这些压痛点后，膝关节疼痛会明显减轻［31］。

KOA发病率呈增高趋势，发病人群趋于年轻化，对于初次就诊且症状不严重的KOA患者可行运动疗法指导治疗；症状稍重影响日常生活时应进行理疗、推拿、牵引等治疗；症状较重可进行针刺结合其他疗法适症治疗。良好的生活习惯指导，适当的运动锻炼，必要的理疗、推拿，以及合理的针刺治疗，不仅具有良好的治疗效果，而且无毒副作用，医疗费用也较少，值得在临床推广并进一步研究。

［1］沈建中，茹正良.运动疗法治疗膝关节骨关节炎的研究进展［J］.光明中医，2011，26（1）：185-187.

［2］ American college of rheumatology subcommittee on osteoarthritis guidelines.Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee：2000 update［J］. Arthritis Rheum，2000，43（9）：1905-1915.

［3］ American geriatrics society panel on exercise and osteoarthritis. Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain：consensus practice recommendations. A supplement to the AGS clinical Pructice Guidelines on the management of chronic pain in older adult［J］.J Am Geriatr Soc，2001，49（6）：808-823.

［4］ Fisher NM，Pendergast DR，Gresham Ge，et al. Muscle rehabilitation：its effects on muscular and functional pertorm anceof patients with knee osteoarlhritis［J］.Search Phys Med Rehabil，1991，72：637.

［5］吴毅，胡永善，李放，等.骨关节炎的功能评定与康复治疗［J］.中国康复医学杂志，2002，17（6）：361.

［6］吴玉玲，何炜，叶宏.起短波结合功能训练治疗老年膝关节骨关节炎［J］.颈腰痛杂志，2008，29（6）：588-589.

［7］佟云，倪前伟，王红杰，等.股四头肌等长练习治疗轻度膝关节骨关节炎的临床研究［J］.北京中医药大学学报，2011，34（9）：642-644.

［8］卓大宏.中国康复医学［M］.第2版.北京：华夏出版社，2003：318-329.

［9］ An B， Dai K， Zhu Z，et al. Baduanjin alleviates the symptoms of knee osteoarthritis［J］. J Altern Complement Med，2008，14（2）：167-174.

［10］吴并生，薛华新，刘晋，等.超短波对家免膝关节骨关节炎形成过程的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2003，25（1）：7-10.

［11］梁国伟.综合康复治疗膝关节骨关节炎的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（8）：553-554.

［12］廖军锋，龙桂花，丁晓虹，等.超激光并电针治疗膝关节骨关节炎［J］.颈腰痛杂志，2008，29（6）：593.

［13］杨鹏飞，李东，张世模，等.超声治疗膝骨关节炎的疗效分析［J］.临床超声医学杂志，2011，13（5）：296-300.

［14］ Cook SD，Salkeld SL，Popich-Patron LS，et al.Improved cartilage repair after treahment with low-intensity pulsed ultrasound［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，391（1）：231-243.

［15］ Gurkan I，Ranganathan A，Yang X，et al.Modification of osteoarthritis in the guinea pig with pulsed low-intensity ultrasound treatment［J］.Osteoarthritis Cartilage，2010，18（5）：724-733.

［16］张驰，谢羽姨，熊林波，等.电针为主综合其他方法治疗膝关节骨关节炎研究进展［J］.中国老年学杂志，2011，31（14）：2801-2803.

［17］白旸，张颖，王明月，等.联合康复治疗膝关节骨关节炎疗效观察［J］.辽宁医学杂志，2011，25（3）：130-131.

［18］乔卫平，李慧英，汪利合.牵引结合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎32例［J］.中医研究，2011，24（12）：33-34.

［19］罗开民，侯志，杨琳，等.针刺配合肌力训练治疗膝骨性关节炎的疗效观察［J］.天津中医药，2012，29（1）：45-47.

［20］朱振安.重视膝关节骨关节炎的早期防治［J］.中国骨伤，2010，23（12）：887-889.

［21］魏汉菊，李兆宝，耿东霞，等.功能训练为主治疗膝关节骨关节炎［J］.中国康复，2011，26（3）：222-223.

［22］丛莘，金庆文，谢芳.刺络放血治疗骨性膝关节炎的疗效观察［J］.针灸临床杂志，2009，25（4）：7-9.

［23］蔡余力，李刚，颜冰，等.补肾壮骨胶囊治疗膝关节骨性关节炎的实验研究［J］.中医正骨，2006，18（10）：1-4.

［24］孙小琴，徐兰凤.近10年骨性关节炎的治疗方法综述［J］.针灸临床杂志，2009，25（2）：46-48.

［25］齐丹丹，李殿宁.针刀加揉髌治疗膝关节骨性关节炎临床观察［J］.中医中药，2012，9（11）：126-127.

［26］李殿宁.针刀诊断与治疗精要［M］.北京：华夏出版社，2007：25-26.

［27］张晓明，吕建南，刘佳.针刀治疗臀源性膝痛120例临床体会［J］.国际中医中药杂志，2013，35（8）：766-767.