肺部混合磨玻璃结节实性成分的CT表现

2015-07-18曹捍波CAOHanbo

中国医学影像学杂志 2015年8期

关键词：实性肺泡腺癌

曹捍波 CAO Hanbo

张永奎 ZHANG Yongkui

王善军 WANG Shanjun

王梅 WANG Mei

张善华 ZHANG Shanhua

王兆宇 WANG Zhaoyu

论著 Original Research

肺部混合磨玻璃结节实性成分的CT表现

曹捍波 CAO Hanbo

张永奎 ZHANG Yongkui

王善军 WANG Shanjun

王梅 WANG Mei

张善华 ZHANG Shanhua

王兆宇 WANG Zhaoyu

目的探讨CT表现为混合磨玻璃结节的肺原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）和浸润性腺癌（IAC）中实性成分的CT表现及病理特征，分析肺混合磨玻璃结节中实性成分对AIS、MIA和IAC的定性诊断价值，为临床选择治疗方法提供参考。资料与方法回顾性分析CT表现为混合磨玻璃结节、并经手术病理证实的18例AIS、53例MIA及28例病灶最大径≤2 cm的IAC患者，分析3组病灶中的实性成分的CT表现，并与病理结果进行对照。结果AIS病灶中实性成分以点状或多边形多见，大小分布面较广，实性结节常单发（17例，94.44%），位于病灶中心（14例，77.78%），边界清晰（16例，88.89%），与同层面血管密度相仿（13例，72.22%）；MIA实性成分以圆形及椭圆形居多（33例，62.26%），大小≤5 mm（48例，90.57%），呈偏心性多点分布（45例，84.90%），边界欠锐利（40例，75.47%），密度稍低于同层面血管（34例，64.15%）；IAC病灶中实性成分以不规则形多见（21例，75.00%），大小>5 mm（24例，85.71%），呈偏心性生长（20例，71.43%），并呈多结节融合，边界欠锐利（15例，53.57%）。3组病灶中的实性成分CT表现差异均有统计学意义（P<0.01）。结论根据肺混合磨玻璃结节中实性成分在CT影像上的不同表现，能在一定程度上预测肺混合磨玻璃结节的病理分型和预后，并指导临床处理原则。

肺肿瘤；腺癌；肿瘤侵润；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科；诊断，鉴别

近年来，随着肺结节的发现率不断增高，肺混合磨玻璃结节的定性诊断和鉴别诊断成为临床工作中的难点和热点。2011年2月，国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）公布的肺腺癌国际学科分类[1]引入原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC），其病灶内部是否有浸润灶以及浸润灶的大小对结节的定性诊断意义重大。本研究按照2011年版新分类标准，收集CT表现为部分磨玻璃结节、并经手术病理证实的AIS、MIA及IAC病例，探讨AIS、MIA和IAC病灶中实性成分的CT表现，提高对AIS、MIA和IAC的诊断水平，为临床治疗方法的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2012年1月—2013年12月舟山医院经CT及手术病理证实的258例肺腺癌患者。纳入标准：①CT表现为混合磨玻璃影；②有完整的临床、影像学资料及病理对照；③AIS中剔除纯磨玻璃结节71例，MIA中剔除纯磨玻璃结节16例，IAC剔除实性结节32例、纯磨玻璃结节2例、病灶最大径>2 cm者23例。最终纳入18例AIS、53例MIA及28例病灶最大径≤2 cm的IAC患者。18例AIS患者中，男4例，女14例；年龄39～76岁，平均（55.6±10.8）岁。53例MIA患者中，男22例，女31例；年龄31～75岁，平均（57.4±9.7）岁；病灶最大径≤2 cm的28例IAC患者中，男12例，女16例；年龄37～75岁，平均（58.8±10.2）岁。

1.2 仪器与方法采用GE LightSpeed 16排和Toshiba Aquilion 64排CT机行常规胸部CT容积扫描，扫描范围自肺尖到后肋膈角。扫描参数：管电压120 kV，螺距0.993，矩阵768×768，层厚、间隔5 mm。采用高分辨骨算法及标准算法，肺窗窗宽1500 HU，窗位－500 HU；纵隔窗窗宽300 HU，窗位10 HU。扫描结束后将数据传送到CT工作站，利用容积数据对病灶层面进行0.625 mm薄层重建、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR），实时调节三维重建图像的对比度及亮度，获得类似纤维内镜的仿真色彩；利用电影（cine loop）软件功能产生动态重建图像。

1.3 病理诊断标准按照2011年版IASLC、ATS和ERS共识[1]，AIS指病灶呈局限性，细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（病灶最大径≤3 cm），无乳头或微乳头结构，肺泡腔内无癌细胞聚集。MIA指病灶最大径≤3 cm、癌细胞以鳞屑样生长方式为主，间质浸润的最大径≤5 mm。IAC指浸润灶最大径>0.5 cm，肿瘤细胞除贴壁生长方式外，还有腺泡状、乳头状、微乳头状和（或）实性生长方式以及肿瘤细胞浸润肌成纤维细胞间质。

1.4 图像分析 CT图像分析和影像征象的确认由2名副主任医师采用盲法完成，评价指标包括病灶实性成分的大小、数量、生长部位、边界、密度等，所有征象确认均在层厚为2.5 mm的薄层图像上完成。病理图片诊断由2名病理科主治医师共同完成。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0软件，3组计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT表现 AIS、MIA和IAC病灶实性成分的密度、部位、边界、数量、大小和形态比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。AIS组的病灶实性成分密度主要以接近同层面血管为主（图1），MIA组的病灶实性成分密度主要以低于同层面血管为主，两组差异有统计学意义（P<0.05）；但AIS组与IAC组差异无统计学意义（P>0.05）。AIS组病灶实性成分呈中心性生长比率高于MIA组和ICA组，差异有统计学意义（P<0.05）；MIA和IAC组病灶实性成分部位差异无统计学意义（P>0.05）。AIS组病灶实性成分边界清楚比率高于MIA组和IAC组，差异有统计学意义（P<0.05）；IAC病灶实性成分边界清楚比例高于MIA组，差异有统计学意义（P<0.05）。AIS组病灶实性成分以单发为主，比率高于MIA组和IAC组（P<0.05），IAC组病灶实性成分单发比率高于MIA组（P<0.05）。IAC组病灶实性成分最大径>5 mm的比率高于AIS组和MIA组（P<0.05），AIS组病灶实性成分最大径>5 mm的比率高于MIA组（P<0.05）。MIA组病灶实性成分主要以圆形或椭圆形为主（图2、3），高于AIS组和IAC组（P<0.05）；IAC组病灶实性成分以不规则形为主（图4），高于AIS组和MIA组（P<0.05）；AIS组病灶实性成分以条索形或多边形为主，高于MIA组和IAC组（P<0.05）。AIS、MIA、IAC混合磨玻璃结节实性成分的CT特征比较见表1。

2.2 病理表现 18例AIS患者中，7例病灶内未发现实性成分，后经CT三维重建和病理对照发现为增粗血管影；8例为肺泡塌陷（图1）；2例病灶为纤维瘢痕组织；1例为黏液型AIS。53例MIA患者病灶内均有≤5 mm浸润灶，其中35例浸润灶为多发，合并肺泡塌陷5例（图2、3）。28例IAC患者病灶内均有>5 mm浸润灶（图4），2例病灶出现肺泡塌陷。

图1 男，54岁，AIS。MPR示病灶中心单发多边形实性成分（箭），密度接近同层面血管，边界清晰（A、B）；C为病灶的VR图像；病理镜下示病灶内实性成分为肺泡萎陷所致（箭，HE，×100，D）

图3 女，27岁，MIA。磨玻璃影中心多边形实性部分（箭），其外周磨玻璃影中见条状小实性部分，VR见病灶表面多发棘突（A～C）；病理镜下证实结节外周小点状实性成分为微浸润灶（箭），病灶中心实性成分为肺泡萎陷和纤维化（箭头，HE，×4，D）

图4 女，56岁，两上肺双发IAC。薄层扫描及MPR示病灶内实性成分呈不规则形，>5 mm，呈偏心性生长，边界模糊，部分病灶呈多结节融合状（箭，A～C）；病理镜下示病灶内多发浸润灶，并融合（箭，HE，×100，D）

3 讨论

肺腺癌作为肺癌重要的组织学亚型，约占所有肺癌的50%[2]。随着体检和螺旋CT的广泛普及，以局灶性磨玻璃影（focal ground-giass opacity，fGGO）为主要表现的肺腺癌检出率不断增加，而含实性成分的混合磨玻璃密度影（mixed ground-glass opacity，mGGO）则更具有恶性倾向[3]。mGGO中实性成分可以是局灶性肺泡结构塌陷形成的纤维化，也可以是小支气管黏液的潴留，甚至是局部增粗血管影，而不一定是肿瘤组织浸润；而在侵袭性肺腺癌中，mGGO中有无实性成分及大小，是病理上判断病灶为AIS、MIA及IAC重要的定性标准。因此，CT正确判断磨玻璃结节内实性成分对结节定性意义重大。既往学者对fGGO中实性成分的比例、病灶的侵袭性程度做了大量研究[4-5]，并对mGGO大小、CT值改变和病灶侵袭的相关性也做了研究[6-8]，而对病灶中实性成分和病理对照的研究鲜有报道。本研究针对mGGO中的实性成分，结合术后病理表现进行研究，以利用mGGO中实性成分的CT表现区别AIS、MIA和IAC，为外科诊治提供依据。

3.1 AIS病灶实性成分表现本组18例AIS中，7例经病理结果与CT三维重建后证实为血管断面所致；8例病理证实为肺泡塌陷所致，2例为纤维瘢痕组织，1例为黏液型AIS。磨玻璃结节生长到一定大小时，由于病灶中心血供的相对缺乏和肿瘤区肺组织内氧饱和度低，病灶内部的肺泡缺氧发生萎陷，形成较大的含液空隙，继而发生纤维化。因此，根据肺泡塌陷的病理变化过程，AIS病灶内的实性成分在CT上表现为磨玻璃结节中心或胸膜侧的多边形、索条影；大小分布面较广，常单发，与周围磨玻璃影分界异常锐利；密度与同层面血管密度相仿。另外，黏液型AIS也会在磨玻璃结节中央呈高密度改变。既往研究[4,9]将fGGO病灶按GGO成分所占比例分为I型（0%）、II型（1%～25%）、III型（26%～50%）、IV型（51%～75%）及V型（76%～100%），以判断结节的良恶性，这样忽略了相当一部分有肺泡塌陷的AIS，造成对病灶定性的误判。因此，从CT征象上准确判断良性实性成分，可以明显提高mGGO定性的准确率。

3.2 MIA及IAC病灶实性部分表现 MIA及IAC病灶实性部分往往代表着癌性浸润灶的大小、数量和范围。本研究中，MIA的实性成分多呈圆形或椭圆形，多点、偏心性分布，大小≤5 mm，常密度稍低于同层面血管，由于病灶浸润的渐行性而与周围磨玻璃成分分界不清；IAC病灶内的实性成分多为多个小浸润灶长大后且发生融合所致，因此在最大密度投影图像上调节窗位，常呈多结节相互融合而形成肿块。MIA及IAC也可以出现肺泡萎陷，本研究中5例MIA和2例IAC同时发现表现为实性成分的浸润灶、病灶中心的细胞萎陷和纤维化，提示病灶中心的肺泡塌陷不一定是恶变的开始。另外，病理上当MIA病灶中出现多发≤5 mm的浸润灶时，CT图像上表现为多发小实性成分，这与IAC鉴别困难，有待病理检查进一步分析。

表1 AIS、MIA、IAC混合磨玻璃结节实性成分CT特征比较

3.3 MGG实性成分的显示是否存在实性成分和全貌的显示，关键在于优质的扫描图像及重建技术。何慧等[10]强调了靶扫描、深吸气末扫描和宽窗位观察。在实际工作中，必须针对患者实行个性化扫描，采用特殊体位扫描等取得优质的容积数据，并在此基础上进行MPR、最大密度投影、容积再现等重建技术，并在薄层扫描图像上进行实时窗宽窗位的调节，使病灶内实性成分在周围组织充气良好的状态下得到充分完整的显示，有利于对实性成分进行判断。

3.4 本研究的局限性本研究未对病灶内实性成分的CT值和增强强化程度进行测量，而且病例数相对不足，尚需在后续研究中进一步增加样本量深入探讨。

总之，表现为混合磨玻璃结节的AIS、MIA和IAC中，其实性成分在CT表现上具有一定的特征性，根据肺混合磨玻璃结节中实性成分在CT影像上的不同表现，能在一定程度上预测肺混合磨玻璃结节的病理分型和预后，并指导临床处理原则。

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（本文编辑张春辉）

CT Features of Solid Components in Pulmonary Mixtured Ground-glass Opacity

PurposeTo evaluate the CT features and pathological manifestations of the solid components of mixture ground-glass opacity (GGO) in adenocarcinoma in situ (AIS), minimally invasive adenocarcinom (MIA) and invasive adenocarcinoma (IAC), to analyze the qualitative diagnosis value of solid components of mixture GGO in the diagnosis of AIS, MIA and IAC, to provide reference for the selection of clinical treatment.Materials and MethodsEighteen patients with AIS, 53 patients with MIA and 28 patients with IAC (the maximum diameter smaller than 2 cm) proved by surgery and pathology with CT features appearing as mixture GGO were retrospectively analyzed, CT features of the solid components in three groups were analyzed and compared with pathology.ResultsThe solid components in AIS mainly appeared as punctiform or polygon, with extensive distribution, solid nodules were usually single (17 cases, 94.44%), located in the middle of the lesion (14 cases, 77.78%), with clear binderies (16 cases, 88.89%) and the same density with vessels in the same axis (13 cases, 72.22%); the majority of solid components in MIA appeared as circular or elliptical (33 cases, 62.26%), less than or equal to 5 mm (48 cases, 90.57%), with eccentric or multi-point distribution (45 cases, 84.90%), the boundaries were less sharp (40 cases, 75.47%), with slightly lower density than that of the vasculars in the same level (34 cases, 64.15%); the solid components in IAC mainly appeared as irregular lesions (21 cases, 75.00%), lager than 5 mm (24 cases, 85.71%), with eccentric growth (20 cases, 71.43%) and less sharp boundary (15 cases, 53.57%), the integration of multiple nodules could also be observed. There were statistically signif i cant differences in the CT features of solid components within the lesions among the three groups (P<0.01).ConclusionIt is possible to predict the pathological typing and the prognosis of pulmonary mixture GGO in a certain extent according to the different CT features of the solid components in it, and to guide clinical treatment principles.

Lung neoplasms; Adenocarcinoma; Neoplasm invasiveness; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical; Diagnosis, differential

浙江舟山医院放射科，舟山市肺癌研究中心浙江舟山 316002

张永奎

Department of Radiology, Zhoushan Hospital, Lung Cancer Research Center of Zhoushan, Zhoushan 316002, China

Address Correspondence to: ZHANG Yongkui

E-mail: 949601028@qq.com

卫生部科学研究基金--浙江省医药卫生重大科技项目（WKJ 2014-2-021）；舟山市医药卫生科技项目（2012A02）。

R734.2；R730.42

2014-12-29

修回日期：2015-04-16

中国医学影像学杂志

2015年第23卷第8期：587-590，595