慢性心力衰竭患者的心功能康复研究进展

王敏敏 班努·库肯 肖小林 综述 严金龙 审校

(新疆医科大学第二附属医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830028)

心力衰竭(心衰)是由于心脏结构或功能性异常损害了心室充盈和射血能力而引起的一种复杂的临床综合征［1］，是各种心脏病发展的终末阶段，其发病率和病死率较高。随着我国进入老龄化社会，老年人口基数逐渐增加，各种原因导致的心衰患者随之增加。心衰患者的运动耐力下降、体力活动受限、生活质量和生活能力明显受损，给社会和家庭造成了沉重的负担。以往慢性心衰(chronic heart failure，CHF)患者要求限制体力活动，以减轻心脏负荷，但长期卧床会导致一系列并发症，近年来除心衰药物治疗外，健康教育、运动疗法、营养指导和心理疏导等干预措施的联合应用是心脏康复疗法最有效的方式。

1 健康教育

1.1 心脏康复的宣传教育

为患者提供合适的药物治疗方案，提高患者对CHF 的认识，纠正对疾病及治疗的误区，讲解心脏康复的简要机理，改变大多数患者仅用药物维持的治疗模式，普及心脏综合康复理念。Koelling 等［2］对接受宣传教育组和常规出院组进行半年随访后发现，前者总住院天数、再住院风险和病死率明显低于后者，且能减少患者的医疗费用。此外，还应尽可能让患者家属与患者共同参与心脏康复的宣传教育，这样有助于提高患者的依从性。

1.2 危险因素的控制

积极控制心血管疾病的危险因素［3］，合理饮食，戒烟限酒，控制并密切监测血糖、血压、血脂，必要时就诊，注意控制体质量。同时，CHF 患者应注意气候变化，保证充足的休息和睡眠，适当增加体力活动，避免久坐等不良生活习惯。此外，美国心脏病学会提出可能的致病因素还包括:睡眠呼吸障碍、纵膈放射、心脏毒性药物包括麻黄、抗肿瘤药物，也应早期积极治疗心脏瓣膜性疾病和周围血管疾病，并指出甲状腺功能亢进或低下均是心衰的首要或参与原因。积极控制及处理危险因素有助于提高患者的生活质量，减少心衰的复发。

2 心血管疾病的治疗

为CHF 患者提供合理的个体化的药物治疗方案，根据病情变化，调整治疗方案，定期复查。CHF 主要治疗药物:(1)利尿剂:合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键;(2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):是治疗心衰的首选药，已被证实能降低心衰患者的病死率;(3)β 受体阻滞剂:对抗交感神经，延缓或逆转心肌重构，且能降低CHF 患者的猝死率。此外，还有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、地高辛、伊伐布雷定等。对于药物的使用，联合用药效果更好，如“黄金搭档”:即ACEI 联合β 受体阻滞剂;“金三角”:ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，可明显改善患者预后。近年来心脏再同步化治疗、植入式心脏转复除颤器也取得良好效果。

3 运动康复

3.1 运动康复的机制

运动训练能提高患者骨骼肌耐力和运动耐力，增加有氧代谢能力，改善内皮功能，降低交感神经张力及周围血管阻力。此外运动康复还可能改善左室重构和左室射血分数，近年研究发现运动训练还具有抗炎作用。对于心血管疾病的危险因素，运动康复也可对其起控制作用，从而减缓心血管疾病的发生发展。

3.2 运动康复的意义

运动康复训练不仅仅是简单的体力活动，而且是心血管疾病一级预防［4］、二级预防、三级预防的重要手段，但目前大多数研究主要是针对CHF 的二级预防，并能有效减少心衰患者的住院天数、降低复发率、改善功能储备和提高生活质量。

3.3 运动康复对象的筛选和分层

对CHF 患者进行运动康复训练，因为要达到相应的运动强度，因此有一定风险，所以在训练前必须进行筛选，根据欧洲心血管预防与康复学会和心衰协会共同发布的CHF 患者运动试验和训练禁忌证［5］筛选运动康复对象。对无上述禁忌的心衰患者根据美国心脏病协会危险分层标准［6］分层(表1)，便于随时检测，保障患者安全，以达到最佳的锻炼效果。

表1 美国心脏病协会危险分层标准

3.4 心肺运动试验

制定运动处方前，首先应进行心肺运动试验，对患者的心脏储备功能和运动耐力预先评价，为判断心功能和制定运动处方提供依据，据该试验得出的指标制定个体化的运动强度。此外，心肺运动试验还是评价有氧运动效果的良好方式，有氧运动能力是预后的一个重要指标，其中最大耗氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)是评价机体有氧代谢能力的最佳指标，有报道［7］证实VO2max 与病死率密切相关。

3.5 运动处方的制定

运动处方主要包括:运动种类、运动强度、运动时间和频率。

运动种类包括耐力运动、抗阻运动、弹性运动等，对于CHF 患者，目前研究主要采用的是耐力运动中的有氧运动。有氧运动即无氧代谢阈值(anaerobic threshold，AT)以下强度的运动，主要方式有步行、慢跑、脚踏车、游泳、爬楼梯、太极拳等。抗阻运动如哑铃、沙袋、弹簧等，弹性运动如弹性带训练等。关于运动方式的选择目前无统一的标准，应注重兴趣原则，尽量个体化、选择依从性高的方式。研究［8］证实:有氧运动仅扩大动脉管径，对管壁厚度影响不大，而抗阻运动不仅可扩大动脉管径而且能减小动脉管壁厚度。

运动强度:(1)VO2max:即达到极量运动时机体单位时间内最大耗氧能力。实际工作中常用峰值摄氧量(peak oxygen uptake，peak VO2)代替。建议从运动强度peak VO2的50%开始，最大不超过peak VO2的80%。但实际检测困难，不常用。(2)AT:即一定负荷下运动时，机体循环供氧量不能满足机体组织耗氧量的临界值，AT 是VO2max 的50%～60%。若根据AT 计算运动强度，可换算成代谢当量(metabolic equivalent，MET):1 MET=3.5 mL/(kg·min)，根据所得MET 选择相应的运动方式。MET 可将日常活动与康复运动强度相转化，操作性更强。如做一般家务为3～4 METs，烹调、洗衣服为2～3 METs。(3)心率:传统运动目标心率是最大预测心率(HRmax)［HRmax =220－年龄(岁)］的65%～75%，即65%～75%HRmax。但对于心房颤动和使用β 受体阻滞剂、洋地黄、硝酸酯类药物的患者，这一标准不能切实反映患者的运动强度。可用Karvonen 法测目标心率:(最大心率－静止心率)×运动强度+静止心率。运动强度从目标心率的40%开始逐渐增加，最大不超过70%。因心率监测简便，因此目标心率是目前康复训练最常用的指标。(4)主观感觉:尽管患者的主观感受并不能准确地估计患者运动时的机体耐受情况，但实际临床应用中，患者的主观感受是决定运动是否继续或调整的一个重要指标。在进行运动训练时，根据自我感知劳累程度分级法Borg 评分表(表2)，建议患者的理想状态保持在12～16 分。

表2 自我感知劳累程度分级法Borg 评分表

运动时间和频率:有氧运动一般每次运动时间为30～60 min，然后进行放松运动，真正锻炼时间至少要达到15 min，且要达到目标心率，建议运动频率每周3～5次。有氧运动主要有两种模式:持续有氧运动和间歇有氧运动。持续有氧运动:持续运动后再休息;间歇有氧运动:运动与休息短暂快速交替进行。因间歇有氧运动较持续有氧运动更安全，故初期常选用前者，而间歇有氧运动又有高强度和低强度之分［9］，具体选取方案应视患者而定。有研究［10］证实高强度间歇运动与持续运动相比，前者对运动能力指标改善作用强于后者。

3.6 运动终止标准

运动时应密切监测，当出现以下情况者应立即终止运动:运动时自觉胸痛、呼吸困难、眩晕或诱发心绞痛;运动时心率＞130 次/min 或心率较静息时心率增加或降低30 次/min;运动时血压＞200/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，收缩压升高＞30 mm Hg 或下降＞10 mm Hg;运动时心电图监测ST 段下移≥0.1 mV或抬高≥0.2 mV;运动时或运动后出现严重心律失常。

3.7 运动康复的安全性

对符合运动康复标准的CHF 患者运动训练是安全的，沈玉芹等［11］对此已证实，在其研究中50 例心衰患者实施了88 次心肺运动试验，运动组22 例患者共实施792 次有氧运动训练，均未发生严重的心血管事件。

3.8 运动康复的效果

大量研究［12-13］证明运动康复加药物治疗的患者与单纯药物治疗的患者相比，近期NYHA 分级、左室射血分数康复组优于对照组，远期再次住院率、生活质量也明显优于对照组。国外多项研究［14-15］证实运动康复可显著降低CHF 患者的相关住院率达28%。最近一项纳入了33 组共4 740 例参与试验的荟萃分析［16］表明:运动康复除了可改善患者的生活质量外，还可降低心衰患者的病死率，Taylor 等［17］也证实了这一观点。然而，运动康复能否显著降低心衰患者的病死率尚不能得出一致结论［18］。对于CHF 患者不仅要在药物治疗的基础上进行运动，运动处方的制定和执行尤为重要。严华等［19］对621 例CHF 患者分析研究结果显示:按照特定运动处方运动的心衰患者与多运动无处方患者及不改变原有生活方式的患者相比，再次住院率、静息心率显著降低，6 分钟步行试验和左室射血分数均显著提高。另有研究［20］表明:运动持续时间、NYHA 心功能分级、6 分钟步行距离、峰值呼吸交换比率等运动指标与抑郁评分均有独立相关性，可见运动可减轻抑郁症状，从而有利于CHF 的预后。

既然运动康复效果显著，究竟应选择何种运动方式，尚无统一标准。Laoutaris 等［21］研究证实:有氧运动与多种运动结合(有氧运动联合阻力运动及呼气训练)相比较，后者对外周肌肉、呼吸肌、心肺功能和患者生活质量的改善作用均优于前者，据此推断多种运动综合锻炼作用效果更佳。

3.9 运动康复的起效和维持时间

运动训练多长时间能对心脏功能起到明显的效果，对于这一问题沈玉芹等［11］已证实:实施运动训练后3 个月心衰患者心功能各项指标改善并无统计学意义，但多项国外研究均证实运动训练6 个月后能明显改善心室重构及心脏多项功能指标。

至于运动康复效果能持续多长时间，目前尚无明确的答案，有研究证实运动效果仅能维持24～48 h，Willenheimer 等［22］研究也表明:运动康复停止6 个月后，作用效果将不再持续。所以运动康复训练应像口服降压药一样长期进行。

4 营养指导

CHF 患者的日常饮食应特别注意，严格掌握食盐摄入量，一项名为SODIUM-HFD 的小型研究［23］结果发现:限制钠摄入量(＜1 500 mg/d)可提高心衰患者的生活质量，并降低脑钠肽(BNP)水平。对于严重心衰使用利尿剂者，可适当放宽食盐摄入量。对于营养不佳或热量消耗较多的患者应适度增加能量的摄入，以补充机体需求。对病情严重者还要限制水的摄入量，以免加重心脏负荷。

5 心理疏导

由于心衰病程长、预后差、长期服药、反复住院，且心衰患者多为老年人，因此更易出现抑郁、焦虑等心理问题，据调查慢性心功能不全患者有50%合并抑郁症或焦虑症等心理障碍，且抑郁也是心衰的一个独立危险因素［24］。此外，由于传统的医学模式，常忽略患者的精神心理因素，造成患者依从性差，预后和生活质量明显降低。

5.1 心理因素与心血管疾病的关系

心理因素对心血管疾病的发生发展及预后都有影响。首先，心理问题可导致自主神经功能障碍、激素分泌失衡、代谢异常、胰岛素抵抗等，导致心血管疾病风险增加。其次，心理问题可导致吸烟、不健康饮食和体力活动减少等不健康生活方式，促进心血管危险因素的发生发展，如肥胖、高血压、高血糖和高血脂。再次，有抑郁、焦虑等心理问题的患者，治疗依从性差，常难以坚持治疗，导致心血管疾病进展［25-26］。有研究［26］表明合并抑郁症的CHF 患者，其心衰进展速度和病死率是普通心衰患者的2 倍。Gottlieb 等［20］提出解决抑郁症可改善患者心衰症状。此外，部分常用心血管药物可能增加抑郁的风险［27］。

5.2 心理干预的方式

实行“双心医疗”，即心内科与精神心理科合作，对伴心理障碍的心衰患者进行识别和恰当的干预，给予精神药物或心理干预治疗(如支持疗法、认知疗法、自我放松等)。支持疗法:通过表扬、保证和鼓励等方式增加患者对自身的认同感，同时鼓励患者家属多关心患者，使患者感觉到家的温暖，对疾病的康复起到促进作用，减少疾病的复发。此外，避免患者家属过度紧张，给患者造成更大的精神压力。认知疗法:向患者介绍心衰病因、发病机制、治疗方法、预后及转归等知识，使患者对疾病有一个正确的认识，积极配合治疗。自我放松:指导患者进行自我放松，如听轻音乐、全身肌肉放松等，以消除患者的紧张或焦虑情绪。

5.3 心理干预的效果

对心衰患者的治疗，心理干预联合药物的疗效明显优于单独药物治疗，且能提高患者的依从性［28］。同时也可改善心衰症状、缩短住院时间、降低心衰复发率［29］。冯清华等［30］对125 例CHF 患者进行随机对照试验，结果显示心理干预组的改善优于对照组，心血管事件发生率低于对照组。

6 展望

CHF 患者的药物治疗联合健康教育、运动康复、心理干预为一体的综合康复治疗是目前最全面合理、安全有效的治疗方式。为使综合心脏康复更切实可行，易于管理实施，成立社区心脏康复中心将会是一个理想的模式［31］，实行三站式康复即:院内康复、社区康复、家庭康复。对于我国这样一个具有庞大CHF 患者基数的国家，综合心脏康复具有广阔的发展前景。

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