男性性功能障碍的国内研究现状

2015-07-16凌小林

中国现代医生 2015年11期

凌小林

[摘要] 性功能是生活质量必要且重要的组成部分。男性性功能包括性欲、阴茎勃起、性交、性高潮、射精等，其中阴茎勃起是最重要的一个功能。正常的性心理反应、生理结构、内分泌、神经和血管功能是阴茎勃起的基础，其中任何一个环节的异常都将导致勃起功能障碍。研究表明，年龄、糖尿病、冠心病、高血压病、脑卒中、高脂血症、身体质量指数、前列腺体积增加、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒、居住环境、夫妻关系好坏等与性功能障碍有关。本文综述了男性性功能障碍的患病率、危险因素、诊治方法、脑卒中后性功能变化等方面的国内研究现状。

[关键词] 脑梗死；脑卒中；性功能障碍；危险因素

[中图分类号] R698 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）11-0157-04

[Abstract] Sexual function is necessary and important part of the quality of life. Male sexual function including sexual desire， sexual intercourse， the penis erects， orgasm， ejaculation， the penis erection is one of the most important function. Normal psychological reaction， physiological structure， endocrine， neural and vascular function are the base of the penis erection， while any one of the links of the anomaly will lead to erectile dysfunction. Research shows that the following factors associated with sexual dysfunction， including age， diabetes， coronary heart disease， stroke， hypertension， hyperlipidemia， body mass index， prostate volume increased， hyperhomocysteinemia， smoking， drinking， living environment， the relationship between husband and wife quality etc. This paper reviewed the research status of domestic male sexual dysfunction in the prevalence， risk factors， diagnosis， treatment methods， changes in sexual function after stroke and other aspects.

[Key words] Cerebral infarction； Stroke； Sexual dysfunction； Risk factors

性功能是生活质量必要且重要的组成部分。男性性功能包括性欲、阴茎勃起、性交、性高潮、射精等，其中阴茎勃起是最重要的一个功能。正常的性心理反应、生理结构、内分泌、神经和血管功能是阴茎勃起的基础，其中任何一个环节的异常都将导致勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）。ED是指在过去3个月阴茎不能勃起或勃起不坚导致性交不能正常进行的病理现象[1]。许多研究表明，在脑卒中后的男性患者中，性欲降低、勃起和射精功能障碍很常见。有文献报道，脑卒中后性欲减退的发生率为17%～42%。即使轻度或无残疾的脑卒中患者，其性生活频率、性生活满意度、性欲、性兴奋和性高潮等方面也明显下降[2]。本文将这方面的国内研究现状综述如下。

1 男性性功能障碍的患病率及危险因素

1.1北京地区的研究情况

宋健等[3]采用分层多阶段整群不等比例随机抽样方法调查北京地区≥50岁男性性功能障碍的患病情况及相关危险因素，选择截止到2008年6月1日北京地区15个社区常驻人口中1644例≥50岁男性作为研究对象。研究结果是ED、性欲低下和射精障碍的总患病率分别为90.45%、60.04%、38.81%。结论为北京地区≥50岁男性ED、性欲低下患病率增加，射精障碍患病率降低，说明中老年男性有良好的射精功能，多种因素导致不能达到良好的勃起是影响性生活的主要原因。ED、性欲低下和射精障碍的患病率随年龄增加而增加，年龄是三者共同的危险因素。身体质量指数（BMI）是ED的危险因素，高血压病、前列腺体积增加是性欲低下和射精障碍的危险因素；饮酒与射精障碍有关。

1.2上海地区的研究情况

范宇平等[4]采用整群、多级、分层、随机的抽样方法对上海市 7 个社区的 40～80 岁男性进行问卷调查，抽样 2000 名。结论是上海市中老年男性 ED患病率达17.3%。年龄、前列腺炎和饮酒史与 ED 发病有相关性。

1.3山东地区的研究情况

樊云井等[5]调查了山东省男性ED发生情况及相关影响因素。采用国际通行勃起功能国际问卷来评价ED的指标，对山东省的5个县市区中3991例成年男性进行调查。结论是ED总患病率为25.8%，40岁及以上人群患病率为33.83%，而且随着年龄的增长而升高，特别是60岁以上者上升幅度更加明显，年龄为影响ED患病率的第一位因素。同时ED患病率与糖尿病、高血压、冠心病等器质性疾病以及居住环境、夫妻关系好坏相关，并与是否有吸烟等不良习惯有关。

1.4湖南地区的研究情况

刘志中等[6]采用分层随机抽样方法调查了长沙市前列腺增生（BPH）人群378例，在完成国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量指数（QOL）评分的同时，了解其性功能情况，共调查了266例近6个月有性生活者，完成国际勃起功能评分（IIEF-5）。结论为：①长沙市BPH人群ED的危险因素包括年龄、吸烟、饮酒、高血压病、高脂血症、糖尿病、尿不尽、QOL评分≥3分等，而每周运动2次或以上为ED的保护因素。②在长沙市，BPH人群的ED患病率为63.9%，其中轻度52.6%，中度6.0%，重度5.3%。③有95.9%的BPH患者，其性生活频率≤4次/月，有61.7%的BPH患者其整体性生活满意，性生活次数较少但总体满意率较高。

1.5广东地区的研究情况

刘少列等[7]研究了血清同型半胱氨酸（Hcy）与ED的关系及 Hcy 对其严重程度的影响。他们测定50例ED患者和50例健康男性（对照组）血清 Hcy 水平，同时将两组人员的年龄、血脂、血糖、BPH及IIEF-5评分等资料逐项记录，再进行统计学分析。发现ED 组的 Hcy水平明显高于对照组；ED 组的高同型半胱氨酸血症（HHcy）比率（51%）明显高于对照组（12%），差异均有统计学意义。结论是HHcy为ED的独立危险因素，高同型半胱氨酸血症与ED的危险性增加有关，且与其严重程度呈正相关。

1.6广西地区的研究情况

鲁明等[8]调查了374例慢性前列腺炎患者的情况，并与78例正常成年男性作对照。调查内容如下：①美国慢性前列腺炎症状评分指数（NIH-CPSI）；②IIEF-5评分；③射精障碍；④宗氏（Zung）焦虑自评量表（SAS）；⑤有关肾虚、手淫及病史情况。发现在慢性前列腺炎患者中，性功能障碍的患病率达88.9%，其中勃起功能障碍为55.7%，性欲下降为60.1%，早泄为72.8%，总射精障碍为84.3%。研究结论是慢性前列腺炎患者的性功能障碍发生率较高，其IIEF-5评分与NIH-CPSI评分、SAS评分呈负相关，并且受“肾虚”、手淫伤肾等传统文化因素的影响。

2 脑卒中后性功能变化的研究情况

苟婴如等[9]研究得出伴糖尿病的脑卒中患者性功能障碍（SD）的发生率是62%，而伴冠心病或高血压病的脑卒中患者SD的发生率是39%。韦瑞兰等[10]研究得出脑卒中患者中的绝大多数，其病后的性功能与发病前比较没有大的改变，脑卒中留下的后遗症及严重程度对性功能的影响不大，他们仍渴望得到性满足，但患者实际性生活质量比较差，主要原因有怕性生活导致脑卒中再发、认为人老了过性生活是羞耻的事、有活动功能严重障碍而配偶不予配合、居住环境条件差、配偶性功能减退等。汤兵等[11]的研究结论是老年男性腔隙性脑梗死后ED的发病明显增加，程度更严重。合并糖尿病的患者ED更严重。卒中后康复治疗有助于患者勃起功能的恢复。李静等[12]为评估脑卒中对患者性功能的影响，研究临床和心理社会因素与脑卒中后性功能变化的相关性。让242例卒中患者独立完成脑卒中前及脑卒中后性功能和习惯的问卷调查。主要内容包括：①性欲；②性交频率；③性满意度。研究结论是性功能障碍以及对性生活不满意在男女脑卒中患者中普遍存在，并且心理和社会因素对脑卒中后性功能和性生活质量有重要影响。

3诊断

3.1脑卒中后男性性功能障碍的诊断原则

对男性脑卒中患者来说，其性功能障碍的诊断通常需要神经科医师、精神科医师和泌尿科医师等多学科医师的通力协作才能作出。充分了解患者的个人史、性生活史、社会关系史和用药情况有助于医师更好地了解患者的病情。临床上常用的镇静药、抗抑郁药、抗癫痫药、利尿剂、β 受体阻滞剂等药物有导致患者发生性功能障碍的可能，还应了解患者是否存在抑郁或焦虑状态，从而排除心理或精神的因素[2]。

3.2勃起功能障碍的诊断方法

汤育新等[13]采用的诊断方法包括以下几方面：①IIEF-5 评分表轻度：IIEF-5 评分12～21 分；中度：IIEF-5 评分 8～11 分；重度：IIEF-5 评分5～7 分。②作者自己设计的ED 门诊病史表格：以便了解患者发生 ED 的时间、程度、可能的诱因以及既往病史、高危因素、性伴侣的感受和态度。③全面的体格检查，特别是神经系统、心血管系统、第二性征以及生殖器检查，同时作血脂、血糖、肝肾功能等常规实验室检查。④测定性激素：查促卵泡素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、垂体泌乳素（PRL）。⑤夜间阴茎膨胀试验：常用NEVA 夜间勃起测定系统连续测定2 个夜晚，如果血容量超过200% 则判断为正常。⑥阴茎动脉血压指数测定（PBI）：常用多普勒测定阴茎动脉血压并且计算与肱动脉血压的比值。⑦采用美国生产的阴茎硬度测试仪（RigiScan Plus）检查：使用PGE1阴茎海绵体注射诱导勃起，用RigiScan Plus测量阴茎硬度。⑧彩色多普勒检查：采用阴茎彩色多普勒检测系统在PGE1阴茎注射诱导阴茎勃起后，测量阴茎动脉收缩期的最大血流（PSV）、舒张期的最小流速（EDV）以及阴茎血管阻力指数（RI）。⑨球海绵体反射潜伏时间测定：在阴茎及两侧海绵体肌插入电极以观察其反应及时间。

4治疗

4.1男性脑卒中后性功能障碍的治疗原则

男性脑卒中后性功能障碍的治疗原则与一般患者相同。首先是减少医源性的性功能障碍，如果性功能障碍与某种药物的使用在时间上有一致性，则应考虑换药。目前，多数学者认为 5-磷酸二酯酶抑制剂可用于治疗脑卒中患者的勃起障碍，而能够用于射精障碍患者的治疗方法不多，口服一些抗焦虑抑郁药物如氯丙咪嗪、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰和舍曲林等治疗早泄有一定的临床疗效。此外，达泊西汀是唯一被准许治疗射精障碍的药物，它是一种新型快速起效的 5-羟色胺再摄取抑制剂。给脑卒中后残疾的患者及其伴侣传达正确积极的信息也非常重要，耐心且正确的宣教、指导有助于其进行必要的调整，重新开始性生活。由于高血压和其他心血管危险因素与勃起障碍有着相似的病理生理学基础，因此同时对高血压和其他危险因素进行适当的治疗有可能减缓勃起障碍的病情进展和减轻严重程度[2]。

4.2选择性磷酸二酯酶 5 型抑制剂的应用

选择性磷酸二酯酶 5 型抑制剂（PDE-5抑制剂），如西地那非（50～100）mg/次、伐地那非（10～20）mg/次、他达拉非（10～20）mg/次等已被公认为一线治疗药物。性交前半小时至 l h服用，能明显改善阴茎的勃起硬度[14]。研究表明长期、小剂量西地那非（50 mg/d）、伐地那非（10 mg/d）、他达拉非（10 mg/d）治疗 ED 疗效好、持久、安全性高[15]。方培群等[16]观察万艾可（西地那非）治疗ED的有效性及安全性，筛选患有ED的患者300例，依病情分为三组，轻度、中度、重度各100例，按照研究需要，性生活前约1 h口服万艾可50～100 mg，在12周后评估患者勃起功能改善的总体疗效，同时比较治疗前后Rigiscan检测、IIEF-5评分。研究结论是万艾可药物治疗ED疗效确切，并有良好的安全性及耐受性。

4.3雄激素的应用

雄激素能通过多种机制调控阴茎勃起的启动、维持和终结，它不但能增强性欲促进阴茎的勃起，而且能对阴茎勃起组织及勃起相关的酶产生直接影响。它与 ED之间的关系已成为当今男科研究领域的热点之一。大多数相关的临床调查资料也提示雄激素与 ED 之间有密切联系，性刺激诱发的阴茎勃起反应持续的时间、硬度的最高值等均与雄激素密切相关。临床上对于性腺功能减退的ED患者，给以补充雄激素治疗，能明显增强患者的性欲、夜间阴茎勃起（NPT）的次数，进而增加性活动频率。此外，同时补充雄激素还能明显增强PDE-5 抑制剂的临床治疗效果[17]。

4.4中药治疗

中医认为肝郁肾虚血瘀是导致ED的最基本的病理变化，其中肝郁是其主要病理特点，肾虚是主要病理趋势，血瘀则是最终病理趋势。因此中药治疗 ED 应以疏肝、补肾、活血为主，其机制为以下几个方面：①疏肝类中药能调节情志，并具有心理治疗的作用；②补肾类的中药能调节男性内分泌，具有性激素及类性激素样作用，能提高男性性功能；③活血化瘀类的中药能改善阴茎血管的血流；④中药能够治疗一些原发病及其伴随症状；⑤能整体调理身体机能，增强人体的免疫力，改善体质，进而增强抗病能力。中国中医科学院西苑医院男科治疗 ED 的常用中药方剂有以下四类：①补肾活血类，包含枸杞子、菟丝子、淫羊藿、韭菜子、杜仲、肉苁蓉、牛膝、当归、丹参等九味药；②疏肝解郁类，包含柴胡、白芍、合欢皮、郁金等四味药；③健脾养心类，包含党参、黄芪、白术、龙眼肉、酸枣仁等五味药；④清热利湿类，包含龙胆草、黄芩、栀子、车前草、泽泻、薏苡仁等六味药。在临床上可以根据患者病情，具体辨证加减应用，治疗血管性 ED 应把重点放在活血化瘀，而治疗心理性的 ED应注重疏肝解郁，调节情志[18]。

4.5中西医结合治疗

张成辉等[19]探讨了中医联合西地那非治疗ED 的临床效果。选取所在医院2011 年5 月～2013 年5月收治的 160 例 ED 患者，随机分成中医联合西地那非治疗组即实验组和西地那非治疗组即对照组，两组患者均 80 例，治疗一阶段后，把两组患者治疗前后阴茎勃起的角度值进行对比，然后进行疗效分析。他们制定的疗效标准是：①痊愈：在治疗后患者的阴茎勃起角度≥100°，性交能圆满完成；②显效：在治疗后患者的阴茎勃起角度<100°，但角度提高≥10°，性交能力有明显提高；③有效：在治疗后患者的阴茎勃起角度 <100°，但角度提高 <10°，性交能力比治疗前有所提高；④无效：在治疗后患者的阴茎勃起角度 <100°，但角度没有提高或者提高 <10°，性交能力无改变。治疗前后对所有的患者采用IIEF-5 进行评分，治疗后 IIEF-5 评分>21 分或 15～21 分，但比治疗前提高>10 分者都为治疗有效。他们的研究结论是中医联合西地那非治疗 ED的临床效果比单用西地那非明显提高。果艳凤等[20]将 80 例迟发性性腺功能减退症（LOH）合并ED 患者随机分为两组，两组均予十一酸睾酮胶丸口服，治疗组同时予复方玄驹胶囊口服，对治疗前、治疗后3个月的IIEF-5 评分进行比较，并判定疗效。结论是复方玄驹胶囊联合十一酸睾酮胶丸治疗LOH合并 ED 疗效优于单独使用十一酸睾酮胶丸。王保群等[21]采用随机、双盲、安慰剂平行对照试验设计方法，按试验组：对照组为2∶1设计，依就诊顺序将 90 名患者随机分配至通心络胶囊组和安慰剂组，通心络胶囊或其模拟剂，每次4 粒，每日3 次，疗程 6 个月。治疗6 个月后，试验组患者的IIEF-5 评分平均上升 5.61 分，安慰剂组上升 1.22分，试验组疗效优于安慰剂组（P<0.01）。同时，试验组腓总神经运动传导速度（PNCV）和胫神经运动传导速度（TNCV）的改善也优于对照组（P<0.05）。得出结论通心络胶囊对糖尿病勃起功能障碍具有治疗作用。

4.6难治性勃起功能障碍的治疗

部分ED患者尤其是伴有糖尿病﹑心血管疾病及前列腺癌根治术后者，单独应用PDE-5抑制剂效果不佳，称为难治性ED，可以考虑PDE-5抑制剂联合可溶性鸟苷酸环化酶刺激物、雄激素、晚期糖基化终产物交联断裂剂、阿托伐他汀等。此外，理论上PDE-5抑制剂联合法舒地尔治疗可改善患者勃起功能。除药物治疗外，还可考虑PDE-5抑制剂加真空助勃装置治疗，必要时可行阴茎假体植入术。阴茎假体初次植入后5 年有效率是 96%，15 年有效率是 60%，提示假体植入治疗难治性 ED 有效、可靠，可选择为半永久性治疗方法[22]。

4.7其他治疗方法

4.7.1干细胞治疗干细胞具有修复神经、血管或改善平滑肌等功能，包括胚胎干细胞、肌肉来源干细胞、脂肪组织来源干细胞、脐带血干细胞、神经胶质祖细胞等。近几年来，干细胞治疗 ED 方面的研究已经取得一些进展，但目前的相关研究大多集中在动物实验中，而将其应用于临床的有效性和安全性还需要进一步研究证实[23]。

4.7.2 神经生长因子治疗神经生长因子（NGF）作为一种重要的内分泌调节因子，在理论上对ED具有一定的治疗效果。基础研究已经证实NGF的缺乏与大鼠阴茎ED有直接的联系，外源性的 NGF 可用来治疗糖尿病大鼠神经病变以及ED。但是 NGF 治疗 ED 患者的报道很少[24]。

5 展望

随着社会的进步和医疗水平的提高，性功能障碍问题日益受到人们的重视，男性性功能障碍的诊断方法日益完善，新的治疗措施不断出现。因此，男性性功能障碍患者的生活质量有可能会越来越好。

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