高龄患者全腹腔镜低位直肠癌根治术的疗效观察

刘洪锋

[摘要] 目的 探讨高龄患者全腹腔镜低位直肠癌根治术的疗效观察。 方法 回顾性分析我院自2010年12月～2012年12月接受此手术的40例患者作为研究对象（观察组）。选取同期进行开放式低位直肠癌根治术的40例患者作为对照（对照组）。比较两组患者手术的并发症、术后肛门功能和术后2年局部复发率的情况。结果 两组患者的术后并发症、肛括约肌控制排便功能及局部肿瘤复发率等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 采用全腹腔镜下直肠根治术治疗高龄低位直肠癌疗效显著，安全可靠，值得临床推广运用。

[关键词] 高龄低位直肠癌；全腹腔镜手术；安全性

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0052-03

[Abstract] Objective To explore curative effect observation for advanced age patients with low rectal cancer by laparoscopic surgery. Methods By retrospective analysis method， 40 patients with low rectal cancer by laparoscopic surgery from December 2010 to December 2012 were studied as observation group. 40 patients of low rectal cancer were selected at the same time by open surgery as control group. Complications，postoperative anal function and 2 years local recurrence rates of two groups were compared. Results Postoperative complications， anal sphincter control defecation function and local tumor recurrence rate of two groups with were compared，there was no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Advanced age patients with low rectal cancer by laparoscopic surgery have an obvious adventage in therapeutic effect，safety and reliability. The technology is worth popularization and application.

[Key words] Advanced age patients with low rectal cancer； Totally laparoscopic surgery； Safety

直肠癌在我国的发病率呈逐年升高趋势。随着腹腔镜微创技术在临床的普遍应用，直肠癌手术的保肛率及生存率有了很大的提高和改善[1，2]。但对于高龄低位直肠癌患者，往往基础病较多，手术耐受力差，其腔镜治疗的安全性及疗效一直存在争议[3]。本研究采用腹腔镜下经肛拖出式治疗高龄低位直肠癌，对我院普外科收治的40例高龄低位直肠癌患者术后的安全性及疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院普外科自2010年12月～2012年12月间收治的40例高龄低位直肠癌患者作为研究对象，年龄均在75岁以上，平均（77.3±2.6）岁，术前常规进行电子肠镜检查并病理活检明确诊断。电子肠镜显示肿物距肛缘3～5 cm。所有患者均行全腹腔镜下直肠癌根治术，选取同期收治的采用开放式直肠癌根治术40例高龄低位直肠癌患者作为对照组，两组患者一般资料如性别、年龄、TNM分期、浸润深度、美国麻醉师协会（ASA）分级、肿瘤分化程度等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2手术方式

观察组（操作要点）[4-6]：①气管插管全麻，患者取头低脚高的截石位，常规消毒铺巾，于脐部上方置入气腹针建立二氧化碳气腹，气腹压力维持10～12 mmHg，置入腹腔镜，分别于左右下腹置入两个操作孔，其中主操作孔位于右下腹；②使用超声刀解剖肠系膜下动静脉，自根部结扎并清扫根部淋巴结；③直肠及其系膜要完全游离，离断直肠的骶骨筋膜和肛尾韧带，处理结直肠的侧韧带时，盆壁的锐性分离要注意保留其自主神经丛，并确保结直肠与其系膜组织完全切离；④确定乙状结肠切除位置，距肿瘤至少约10 cm；腔镜下判断预留近端结肠血供良好，采用7号丝线结扎近远端肠管，两丝线间离断肠管，近远端予以碘伏消毒。⑤会阴组进行直肠消毒扩肛后，用卵圆钳将远端肠管拖套式外翻至肛外，露出肿瘤及齿状线，距肿瘤上方约3.0 cm切开直肠的前壁，由此切口将近端乙状结肠拖出，近段肠管的断端置入32号管状吻合器底钉座，荷包缝合满意后，放回腹腔。明视下距肿瘤远端2 cm处切除关闭远端直肠，移去手术标本，术中常规进行快速冰冻病理检查，确认肿瘤无残留，将直肠回纳入盆腔；⑥经肛置入管状吻合器的机身，注意肠管的方向、张力及血供，完成直肠结肠超低位吻合手术。⑦在骶前置入引流管，自腹腔镜戳孔引出。

对照组：取下腹部正中绕脐切开长约18.0 cm，逐层打开腹腔，手术全程采用超声刀进行操作，最大限度减少出血。具体操作与镜下操作一致，完成超低位吻合手术。

1.3 观察指标

分别对两组患者手术并发症（吻合口瘘和吻合口出血）、术后肛门排便功能（术后2周及术后半年内排出次数）和术后2年局部复发率进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术并发症、术后肛门排便功能和术后2年局部复发率比较，两组均有1例出现吻合口瘘，对照组有1例吻合口出血；两组肛门均保存了控制排便功能，术后2周两组患者排便次数均较多，但半年后排便次数明显下降。术后随访2年，两组均无死亡病例发生，其中观察组复发3例，对照组复发4例；两组相关指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

随着微创技术的发展进步及其优点的展现，高龄结直肠肿瘤患者采用腹腔镜手术的案例越来越多，国内外对于这一方面的研究也日益增加，形成了胃肠肿瘤外科手术的一个新的研究发展领域。大量的基础实验及临床实践表明，腹腔镜下实施直肠癌手术更符合肿瘤根治的原则[7，8]。根治性手术切除原则是直肠癌治疗的第一原则：首先要保证上下切缘的足够距离及肿瘤完整的切除，肿瘤下缘最少保证2 cm，且病理证实切缘上肿瘤的阴性；其次要保证淋巴结清扫数目要足够；再次要求手术操作过程中不接触肿瘤[9]。传统的开腹手术会由于患者盆腔狭窄及超低位切除时，存在操作困难和视野狭小的问题。而采用腹腔镜下进行解剖游离可以克服以上弊端，更轻松完成结直肠切除闭合及超低位吻合手术；术中常规进行快速冰冻病理检查，对肿瘤的切缘进行评估，及时调整手术方式，有利于提高患者的生存率[10，11]。

本研究采用腹腔镜下经肛拖出式治疗高龄超低位直肠癌，由于该术式将肿瘤标本自自然腔道取出，更加符合微创外科的理念。根据相关研究成果并结合我们的手术体会，该术式具有更多的优势[12，13]：①肿瘤下切缘是在直视下判断的，克服了镜下无法准确判断瘤体下缘的弊端，更符合肿瘤切除术的根治原则。②该术式将保肛的距离降至最低，提高了保肛率，提高了术后生存质量。③该术式避免经腹取标本，不仅降低了手术创伤，而且减少了切口肿瘤种植、切开感染的风险。④该术式不需要镜下切割吻合器械，有助于降低医疗成本，从而减轻患者的经济负担。

本研究通过对80例高龄低位直肠癌患者采用不同的手术方式，对两组患者术后并发症、肛括约肌控制排便功能以及局部肿瘤复发等进行对比研究，结果显示，两组患者在手术并发症、术后排便功能和术后2年局部复发率等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示两组手术方式疗效相当，由于腹腔镜下经肛拖出式治疗高龄超低位直肠癌，更能充分发挥微创优势，对患者的机体创伤小，有着更广泛的应用和发展空间。但二氧化碳气腹存在影响患者心肺功能的风险，对于心肺功能不全的患者，其安全性有待进一步研究[14]。

综上所述，患者采用腹腔镜下经肛拖出式治疗高龄低位直肠癌，具有创伤小、疗效可靠，在保证根治的前提下，可以达到与开腹手术同样的疗效，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-01-19）