腰椎椎间孔镜微创手术中的区域定位原则及临床疗效观察

丁宇，乔晋琳，崔洪鹏，付本升，朱腾月，张建军，向东东，杜薇

·临床论著·

腰椎椎间孔镜微创手术中的区域定位原则及临床疗效观察

丁宇，乔晋琳，崔洪鹏，付本升，朱腾月，张建军，向东东，杜薇

（海军总医院康复医学科暨疼痛诊疗中心，北京 100048）

目的 应用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH），探讨区域定位原则的应用价值，评估临床疗效。方法 收集应用椎间孔镜技术治疗LDH病例42例，对LDH进行临床分型，根据胡有谷区域定位原则，结合影像学特点，制定椎间盘突出致压部位靶点治疗手术方案。分别于术后6个月及末次随访进行疗效评估，记录视觉模拟疼痛评估VAS量表、腰椎疾患JOA量表、Oswestry功能残障指数及生活质量SF-36评估量表并评定分值，比较不同时点的治疗结果，计算临床治疗优良率及有效率。结果 根据影像学特点结合胡有谷区域定位方法，将LDH分为中央型、旁侧型、椎间孔型、椎间孔外型、脱出游离型及特殊型，予以个性化微创手术治疗，平均随访（8.7±4.5）个月，术后6个月随访优良率为83.33%，总有效率为95.23%，末次随访优良率为85.71%，总有效率为92.86%。随访显示VAS、JOA、ODI及SF-36分值均能维持在较满意水平，与术前相比有显著差异（P<0.05）。结论 区域定位原则具有临床实用意义，根据LDH类型及突出部位选择恰当的手术方式，是腰椎椎间孔镜手术成功的关键。

腰椎间盘突出症；椎间孔镜；手术；靶点治疗；疗效

经皮椎间孔镜下行腰椎间盘突出髓核摘除术是脊柱微创外科的革命性进展，主要用于椎间盘源性下腰痛、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等[1]。虽然腰椎间孔镜微创手术具有创伤小、术中神经干扰少、脊柱稳定性不受影响及术后恢复快等优点，但是经皮肤微小切口（7～10 mm）去除腰部深在、马尾及神经根附近、相对危险区域的局限性病灶，需要具有精确内镜下区域定位治疗的手术技术及临床理念[2]。我科2013－10－2014－06应用区域定位原则，行椎间孔镜直视微创技术治疗腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）42例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男23例，女19例；年龄17～69岁，平均（44.7±11.5）岁；病程14～116个月，平均（10.1±6.6）个月；随访时间为6～12个月，平均（8.7±4.5）个月。单节段椎间盘突出者35例，其中L3－4节段7例、L4－5节段17例、L5－S1节段11例；双节段椎间盘突出者7例，L2－3及L4－5节段1例、L3－4及L4－5节段2例、L4－5及L5－S1节段4例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）临床以腰腿疼痛症状明显，常有急性发病史，多为坐骨神经或（伴有）股神经损害表现；对于临床症状重、保守治疗效果不明显、下肢根性疼痛剧烈亦或伴有大小便功能障碍者，需急诊手术治疗；（2）下腰椎（L4－S1）间盘突出以坐骨神经损害为常见，巨大、脱出型LDH可伴有马尾综合征；（3）高位（L2－4）或极外侧LDH多损害股神经，股四头肌肌力减弱发生率高，大都不伴有括约肌功能障碍。

1.2.2 排除标准 （1）曾行化学溶解术者；（2）合并有腰椎滑脱等节段不稳、伴有脊柱畸形或肿瘤的病例；（3）症状体征表现与影像学检查不一致者。

1.3 影像学检查

所有病例均行X线、CT及MRI检查。根据影像学特点，结合胡有谷区域定位方法[3]，对腰椎间孔镜能及的直视区域进行区域定位，结合CT及MRI成像进行仔细影像学评估，予以精确LDH分型，为临床制定突出物致压部位靶点治疗计划提供客观依据。

1.4 LDH镜下区域定位分型治疗方法

1.4.1 LDH镜下区域定位分型 依据胡有谷内镜直视区域定位原则，结合影像学特征性表现，确定内镜手术中突出物解剖部位，将LDH分为6型：（1）椎间孔外型（图1A），共3例，突出椎间盘位于关节突、椎间孔外侧区域，与同节段神经根解剖关系密切，病变周围无骨质结构包绕；（2）椎间孔型（图1B），共7例，突出椎间盘位于椎弓根内侧缘及关节突外侧缘之间，即椎间孔狭窄区域内，常同时涉及同节段及下位节段神经根；（3）旁侧型（图1C），共12例，突出椎间盘位于椎管内、偏旁侧，即上下椎弓根内侧缘连线内侧区域，常压迫下位节段神经根；（4）中央型（图1D），共10例，突出椎间盘位于椎管内、中央部位，常同时压迫硬膜囊及下位节段神经根；（5）脱出游离型（图1E），共6例，突出椎间盘髓核异位，常至下一椎体上终板甚至椎弓根平面，髓核脱出率、突出层距及椎间盘突出角均明显增大；（6）特殊型（图1F），共4例，节段水平可见轻度椎间盘突出，但合并椎体后方巨大骨刺或破裂软骨终板翻转，对椎管内硬膜囊或椎间孔区神经根形成直接致压。

1.4.2 腰椎间孔镜下区域定位致压部位及“靶点”治疗 根据内镜直视区域定位LDH分型，针对不同部位突出物以及不同的病理阶段，制定个性化的靶点治疗方案，充分发挥椎间孔镜的使用空间，确保在有限的区域内彻底摘除突出物、松解神经根、解除椎管内压迫。（1）椎间孔外型LDH 后外侧入路，穿刺方法同安全三角入路，但靶点位于小关节外侧区域，不必进入椎间孔区（图1A）；（2）椎间孔型LDH 安全三角后外侧入路，靶点位于椎间孔区、达上下节段椎弓根内缘连线，如椎间隙及椎间孔不狭窄，一般不需要磨除部分上关节突，即可直接到达病变部位（图1B）；（3）旁侧型 LDH 安全三角后外侧入路、TESSYSE技术，首先磨除部分上关节突，靶点位于经椎间孔区、达上下节段椎弓根内缘连线内侧2-3mm（图1C）；（4）中央型LDH 同后外侧型穿刺操作，靶点更加偏内侧，可达棘突连线、脊柱中央位置（图1D）；（5）脱出游离型LDH 对于移位较少的病例，可选择安全三角后外侧入路，穿刺点略向头端移、对应下一椎体上终板水平，磨除稍多上关节突，使得工作通道可以在椎间孔区稍作活动调整，达移位突出椎间盘平面；对于移位明显、巨大型LDH，则选择经椎板间后方入路，于上关节突内缘穿刺、经黄韧带将工作套管置入椎管，椎间孔镜下达突出椎间盘部位（图1E）；如骨质增生明显、椎板间隙小，无法置入工作套管者，可行有限切开、行椎板开窗，应用非全内镜技术穿刺，经黄韧带将工作套管及椎间孔镜置入椎管内（图2）；（6）特殊型LDH 根据椎体后方巨大骨刺或破裂软骨终板翻转等病理特点，结合患者神经根性损害体征，选择侧后方经椎间孔入路TESSYS技术或联合后正中经椎板间入路，主要目的为有限减压、解除靶点神经根或硬膜囊压迫，而非强行去除椎体后方所有病变，尽量减少对椎管内神经组织的干扰（图1F）。

1.5 观察指标及临床评定

1.5.1 神经功能评定 包括下肢根性痛视觉模拟VAS量表、腰椎疾患JOA评分、Oswestry功能残障量表（ODI）及SF-36生活质量量表。针对患者治疗前、治疗后即刻及末次随访时段，分别予以评估，计算、记录相应分值。

1.5.2 疗效评定 结合JOA评分改善率及Nakai标准[4]进行疗效评估。优良率=（优+良）患例数/总患例数；总有效率=（优+良+可）患例数/总患例数。

1.6 统计学方法

应用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理，样本分值以平均数±标准差表示，手术前后神经功能比较采用配对设计资料均数t检验，显著性水平设为P<0.05。同时，计算治疗优良率及总有效率，进一步评价临床疗效。

图1 根据区域定位原则确定不同类型LDH穿刺靶点及手术方案

图2 非全内镜椎间孔镜直视下治疗脱出游离型LDH

2 结果

手术前后各项评分比较见表1、表2。椎间孔镜术后评估神经功能恢复情况，显示VAS、JOA、ODI及SF-36各项目分值均能维持在较满意水平，与术前相比有显著差异（P<0.05），术后6个月及末次随访显示临床症状均有较满意改善，腰腿疼痛缓解、生活质量改善、社会活动适应性增加。依据Nakai标准进行椎间孔镜术后6个月疗效评定：临床治愈16例、好转19例、有效5例、无效2例，优良率达83.33%、总有效率达95.24%；末次随访评定：临床治愈21例、好转15例、有效3例、无效3例，优良率达85.71%、总有效率达92.86%。术后6个月治疗无效的2例中，1例为L4-5旁侧脱出型LDH，行侧后方入路椎间孔镜微创手术 （PercutaneousTransforaminalEndoscopic Discectomy，PTED），但未磨除部分小关节，穿刺点位于椎弓根内侧缘连线稍外侧部位，类似于YESS减压手术，工作通道未能置于椎间盘突出靶点部位；1例脱出型LDH选择经后正中椎板间入路摘除突出物，术后腰腿痛症状缓解，但于术后3个月再次症状加重，经影像学检查确诊为再突出。末次随访治疗无效的3例中，除上述2例外，另有1例合并脑血栓患者，PTED术后8个月于原L4-5手术节段出现椎间盘再突出。所有无效患者均经原入路二次手术治疗，彻底摘除突出致压物，症状缓解。

表1 42例腰椎间盘突出症患者椎间孔镜手术治疗结果（VAS,JOA及ODI分值）

表2 42例腰椎间盘突出症患者椎间孔镜手术治疗结果（SF-36分值）

3 讨论

随着脊柱内镜技术理念和手术器械的不断发展，椎间孔镜技术发生了革命性的进步，从最初以包容性椎间盘突出为唯一内镜手术适应证，发展到针对包括各型LDH、椎间盘源性腰痛及腰椎管狭窄症等广泛腰椎退变性疾病的治疗[5，6]。椎间孔镜直视操作技术关键在于精确定位、穿刺，患者的症状体征如疼痛的性质、部位等是确定突出致压部位的主要依据，同时影像学检查具有重要参考价值[7]。基于椎间孔镜直视下手术操作实际及影像学特点，结合腰椎间盘突出症区域定位分型，确定椎间盘突出部位，进而采用不同入路突出物靶点治疗椎间孔镜技术理念，确保工作套管能精准到达突出物靶点，易于摘除突出椎间盘髓核等致压组织。

目前，临床最常采用的椎间孔镜技术包括YESS技术及TESSYS技术，两者均为腰椎后外侧经椎间孔入路穿刺技术，但在手术理念、穿刺技术及工作套管的放置等方面有所区别[8]。YESS技术主要适应证为椎间孔外型及部分椎间孔内型LDH，术中不需要磨除小关节，直接通过穿刺引导达突出物靶点[9]；而TESSYS技术手术适应证为椎管内的突出类型LDH以及伴有椎间孔狭窄的特殊类型LDH，术中需要磨除部分上关节突前下缘骨质结构、扩大工作通道才能有效显示突出物靶点部位，直视下可见突入或脱入椎管内的椎间盘组织，减压后可见椎管内的神经根和硬膜囊组织[10，11]。还有学者采用极外侧经皮穿刺、经后正中入路椎板间隙及经扩大成形椎间孔将工作套管直接置入椎管等改进方法，椎间孔镜直视下经硬脊膜前间隙直接摘除脱出或游离的椎间盘组织[12]。针对巨大脱出并在椎管内游离的LDH，该类患者往往合并有严重临床症状，如马尾综合征或足下垂等，作者选择有限切开联合椎间孔镜手术治疗，首先经椎板间隙咬除上下椎板少量骨质行“小开窗”、打开黄韧带止点，进而将椎间孔镜直接置入椎管达病灶部位，摘除致压物，即“非全内镜”椎间孔镜技术。该技术的应用首先保证了充分的手术视野、确切的椎管减压，同时避免了单纯开放手术所致的咬除椎板、小关节骨质过多，甚至影响脊柱稳定性的可能，再者内镜下椎管内操作影像放大、操作更为精细安全。对于特殊类型LDH，如合并有椎体后缘巨大骨刺或软骨终板破裂，建议根据临床症状体征确定突出压迫责任部位，选择致压部位靶点治疗，通过后外侧或椎板间入路有限减压，主要目的为解除神经根或硬膜囊的压迫。椎体后缘骨块一般具有位置固定的特点，行靶点部位减压即可缓解腰腿疼痛症状，同时不必担心残留突出物游离移位或再次致压，而强行摘除所有骨块，手术创伤大、易发生并发症，往往得不偿失[13]。如作者列举病例中，椎体后缘骨刺趋于融合，马尾神经已避开致压骨块，下肢根性症状主要源于侧方椎间孔内侧区域骨块对神经根的刺激压迫，应用TESSYS技术有限减压重点解决靶点部位的致压因素，达到了“事半功倍”的效果。

椎间孔镜技术的临床学习曲线较长[14]，YESS技术穿刺相对容易，操作不进入椎管相对安全，适合于初学者；TESSYS技术减压更直接，但穿刺相对复杂，椎管内操作技术要求高，应在积累一定经验后进行；经后正中入路椎板间隙技术需突破黄韧带、避开硬膜囊及神经根，达椎间隙及突出致压物部位，需要术者具备一定的脊柱外科手术经验。术前对LDH进行详细、细致的分型，严格掌握适应证，不同技术循序渐进，有利于临床学习过程中保证疗效，减少并发症。另外，不可忽视各型LDH所表现的不同症状和体征，这对临床分型、手术方案的制定及术中定位操作具有重要参考价值。据文献报道[15，16]，当患者主诉突发剧烈、难以忍受的腰腿痛，JOA评分低于12分时，应警惕椎间孔外型、椎间孔型及脱出游离型LDH的可能。有学者提出了绞窄型神经根损伤的概念[16]，即在特定部位、在极为狭小的空间内突出椎间盘组织对神经根造成严重卡压，针对该类患者的椎间孔镜手术治疗常常要求极为精确的穿刺定位、更为精细的外科操作，才能达到完全彻底的神经减压及临床症状的有效缓解。

总之，各种手术技术具有不同的特点和适应证，遵循区域定位致压部位靶点、精准穿刺、微创治疗的理念，根据LDH类型及突出部位选择恰当的手术方式，以尽可能小的手术创伤换取神经功能的满意恢复。本组患者微创术后随访优良率达80%以上，且随着随访时间延长，满意度有增高的趋势，与开放手术疗效接近；文献检索亦显示[17，18]，应用YESS技术治疗LDH手术优良率达85%-87.5%，TESSYS技术手术优良率达85%-88.4%。合理选择手术适应证、制定切实可行的内镜手术方案，可确保LDH治疗效果。

42例LDH经内镜手术治疗后一年内发生2例椎间盘再突出，分析原因可能包括椎间盘退变较重、水分含量少、突出物摘除不彻底、穿刺定位点不准确、节段潜在不稳等原因。对于再突出的病例，仍可再次选择椎间孔镜手术治疗，并不影响其他手术方式的选择。文献报道了将椎间孔镜下突出靶点摘取与盘内外臭氧注射组合技术[19]，即将具有消炎、杀菌、使髓核氧化脱水等优势的臭氧联合应用于椎间孔镜微创手术中，可有效解决纤维环无法修复而导致液状髓核再次溢出、同时避免取出正常髓核而影响脊柱稳定性等技术弊端，但其临床疗效有待进一步观察。另外，对于LDH节段椎间隙高度下降不明显、退变椎间盘水分含量低、节段（或潜在）不稳的病例，建议辅以节段融合内固定治疗，这可能是脊柱微创技术的发展趋势之一。

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Regional positioning principle and clinical outcome observation of transforaminal endoscopic lumbar spine surgery

DING Yu，QIAO Jin-lin，CUI Hong-peng，et al.
（Department of Rehabilitation Medicine and Pain Treatment Center，Navy General Hospital，Beijing，100048，China）

Objective Taking advantage of transforaminal endoscopic surgery technique to treat lumbar disc herniation（LDH），we attempted to explore the clinical value of regional positioning principle and assess the clinical outcome.Methods A total of 42 LDH cases undergone transforaminal endoscopic surgeries were included in the study.According to the imaging features and Hu's regional positioning principle，we conducted LDH clinical types and drew up surgical options of the protruded target treatment.All patients were followed-up regularly，and the clinical efficiency was evaluated at both 6 months after the surgery and the final time point.Scores of visual analogue scale（VAS），JOA，Oswestry Disability Index（ODI）and SF-36 were calculated and recorded.These scores at different time points were analyzed and compared，and also，the clinical treatment efficiency was calculated.Results Based on imaging characteristics and Hu's endoscopic regional location，LDH was classified as central，lateral，foraminal，extra-foraminal，prolapsed and specialtypes.Correspondingly，the individualized minimally invasive surgeries aimed at various types of LDH cases were successful.The mean follow-up period was（8.7±4.5）months.The total excellent rate was 83.33%and effective rate was 91.49%at 6 months postop－eratively，while the excellent rate was 85.71%and effective rate was 92.86%at the final follow－up. The follow－up data showed that the scores of VAS，JOA，ODI and SF－36 could maintain at a wellpleasing level，which presented significant difference compared with the scores preoperatively（P＜0.05）. Conclusion Target treatment concept has the clinical and practical significance.Selecting the appropriate surgical approach according to LDH types and protrusion sites plays a critical role in the application of transforaminal endoscopic surgery technique.

disc herniation；transforaminal endoscopy；surgery；target treatment；outcome

R681.53

A

1005-7234（2015）05-0347-06

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.006

2015-03-30；

2015-06-15

北京市科学技术委员会资助课题 Z131107002213058，“首都临床特色应用研究”专项

丁宇（1969-），男，山东籍，副主任医师，博士，硕士研究生导师

研究方向：脊柱微创外科

电 话：18600310206

电子邮箱：cosmos_dingyu@163.com