连续性肾脏替代治疗在二甲双胍相关乳酸酸中毒患者诊治中的应用

石 岩，梁战海，付 婧，杜叶平

（淮安市第二人民医院急诊科，江苏223002）

连续性肾脏替代治疗在二甲双胍相关乳酸酸中毒患者诊治中的应用

石 岩，梁战海，付 婧，杜叶平

（淮安市第二人民医院急诊科，江苏223002）

目的 探讨连续性肾脏替代治疗（CRRT）二甲双胍相关乳酸酸中毒（MALA）的疗效。方法 回顾性分析2013年2月至2014年4月该院ICU收治的12例MALA患者的临床资料。12例患者入院后即行CRRT。结果 12例患者由于早期行CRRT治疗，均及时纠正酸中毒，其中11例经治疗后最终病愈出院。1例经CRRT治疗后酸中毒得到纠正，但后因并发心肌梗死，家属放弃治疗自动出院，治疗中未见明显并发症。患者行CRRT 24 h pH值、全血乳酸、血钾、血糖、血二氧化碳结合力、血肌酐、血尿素氮较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 应用CRRT治疗MALA可及时纠正酸中毒、改善患者预后，疗效明显。

肾替代疗法； 二甲双胍； 酸中毒，乳酸性； 肾透析

二甲双胍是2型糖尿病的一线治疗药物[1]。二甲双胍相关乳酸酸中毒（metformin-associated lactic acidosis，MALA）发病率较低，估计在服用二甲双胍患者中为每年0.002%～0.009%，在整个ICU住院患者中约占1%[2]，病死率为30%～50%[2-3]。MALA病因尚不完全清楚。二甲双胍增加了无氧代谢，抑制葡萄糖异生[4]，导致循环衰竭、组织灌注不足，并进一步加重乳酸盐的堆积。MALA的治疗措施主要是对症支持治疗，无特异性，部分方法尚存在争议。近年来，国外有采用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗MALA的报道[5-7]，而国内鲜有。本院近年应用CRRT成功治疗12例MALA患者，现进行回顾性分析并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年2月至2014年4月本院ICU收治的MALA患者12例，其中男7例，女5例，平均年龄（61.2±9.7）岁。12例均为2型糖尿病患者，服用二甲双胍8例，降糖灵（盐酸苯乙双胍）3例，不详中成药1例，病史7～15年。所有患者均有深大呼吸，皮肤潮红，Glasgow评分为7～9分，急性生理与慢性健康评分（APHACHII评分）为（16.2±5.3）分；7例患者伴慢性肾功能不全。其中11例患者出现呼吸衰竭需要行气管插管呼吸机辅助通气。实验室检查：血乳酸大于5 mmol/L， pH＜7.35，阴离子间隙大于18 mmol/L，血糖升高不明显，符合MALA诊断标准[2]。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者予以常规内科综合治疗，包括吸氧、严重者气管插管、呼吸机辅助呼吸、补液、抗感染、缓慢补碱、应用小剂量胰岛素持续静脉滴注、营养支持等治疗，在此基础上联合应用CRRT。CRRT以股静脉或颈内静脉穿刺留置临时导管建立血液通路，患者均采用旭化成双重血浆置换操作规程（ACH-10）连续性血液净化机治疗，选用AEF-10 1.0 m2血滤器，选择前稀释法，血流量150～180 mL/min，置换液量2 000～3 000 mL/h，超滤量200～400 mL/h；治疗每次8～24 h。置换液配方采用南京军区总医院处方，即每组0.9%氯化钠3 000 mL+ 5%葡萄糖1 000 mL+25%硫酸镁3.2 mL+10%葡萄糖酸钙10 mL+10%氯化钾（适量，根据电解质结果）装入输液袋中备用。每4小时复查血生化适时调整配方，并以12 h血生化结果决定是否继续行CRRT，最长治疗24h，之后改日间行CRRT，根据临床情况做2～3次。所有患者均使用低分子肝素抗凝。

1.2.2 监测指标 自CRRT开始起随时记录患者抢救过程中血压、脉搏、呼吸、神志改变等情况，每4小时收集患者实验室指标包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血钾（K+）、血糖（Glu）、血二氧化碳结合力（CO2CP）、全血乳酸（cLac）、血pH值（pH）的变化，记录并发症发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效分析 8例患者行CRRT 8 h，3例患者行CRRT 12 h后血压、脉搏、呼吸平稳，神志转清，最终抢救成功；1例患者行CRRT 6 h左右，复查血气pH、血乳酸较治疗前有明显好转，但透析过程中测得心肌酶谱升高，肌钙蛋白Ⅰ定性弱阳性，心电图示V1～V4导联ST段明显压低，考虑并发急性心肌梗死，最终家属放弃治疗自动出院。

2.2 CRRT治疗前后实验室指标变化 患者行CRRT 24 h后PH、cLac、K+、Glu、CO2CP、SCr、BUN较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 CRRT治疗前后实验室指标变化（n=12，mmol/L）

2.3 并发症发生情况 1例患者出现心肌酶谱升高，肌钙蛋白Ⅰ弱阳性，心电图示V1～V4导联ST段明显压低，考虑并发急性心肌梗死可能，其余患者未发生明显并发症。

3 讨 论

MALA是指在服用二甲双胍，血乳酸浓度大于5mmol/L，pH＜7.35并排除其他乳酸中毒原因所致的乳酸酸中毒[8-9]。这是使用二甲双胍过程中最常见的一种乳酸中毒形式[8]。MALA临床表现主要为全身不适如乏力、气促、胸闷、心悸、食欲下降等，以及呕吐、神志改变、低血压、循环衰竭等症状，实验室检查为严重酸中毒、K+升高、血乳酸水平明显升高，血清二甲双胍水平高于正常值。MALA病死率较高，有文献称接近50%[3，9]，Tébar等[2]报道ICU中MALA病死率也达30%。因此，认识MALA的危害，加强对MALA的防治，对降低其病死率有重要意义。

双胍类降糖药包括降糖灵和二甲双胍，是常用的降糖药物，其降糖机制是抑制线粒体内乳酸向葡萄糖的转化，所以在应用中可导致体内乳酸水平提高。降糖灵因其易诱发乳酸酸中毒而在许多国家被停用，但二甲双胍目前在我国则作为双胍类的主要药物而继续使用[10]。因为二甲双胍代谢较快且不改变肾小球滤过率和肾小管排泄率，如果肝肾功能正常，一般不易导致乳酸酸中毒，临床出现双胍类药物相关性乳酸酸中毒主要与用药剂量和患者同时存在多种危险因素有关，如合并有肝肾功能不全、酒精中毒、冠心病、心功能不全、妊娠等，其中肾功能不全较常见[6，8]。另外，国内不少患者偏好服用中药偏方，推测其内可能含有双胍类降糖药，且含量不详，也易导致乳酸酸中毒发生。在临床上仍常见到MALA的情况，且病情重、抢救成功率低。因此，寻求一种迅速有效的治疗方法来提高抢救成功率是临床研究的目标。

以往对于乳酸酸中毒的治疗措施主要是对症支持治疗，包括碳酸氢钠纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、机械通气、血管活性药物及治疗低体温、稳定血糖、积极治疗并发症等措施，但仅采用上述措施治疗乳酸酸中毒一般难取得好的效果，预后差、病死率高，且在治疗过程中常会产生矛盾，如使用碳酸氢钠纠正酸中毒就存在争议。有研究表明，对于组织缺氧引起的代谢性酸中毒，碳酸氢钠会降低混合静脉血的pH值，而不是升高pH值，由于CO2扩散至细胞内从而发生细胞内pH值降低，心肌收缩力减弱，进一步加重缺氧状态和增加乳酸的生成，且可导致肺水肿、缺氧和昏迷而病死率升高[10-11]。这些不同的观点就使得常规治疗手段在治疗乳酸酸中毒的过程中收到很多限制，难以取得好的疗效。而本研究重点探讨的则是在这些常规治疗手段的基础上，进行血液净化治疗，对治疗效果进行评价。

血液净化治疗乳酸酸中毒主要包括连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液透析滤过（HDF）、血液透析（HD）、腹膜透析等方法。血液净化治疗乳酸酸中毒的机制主要表现在能够改善患者的内环境，清除体内众多的炎症介质，改善微循环，使组织缺氧状态得到纠正，这一作用已被许多研究所证实[12]。在血液净化的各种方法中，HDF、HD可在短时间内纠正酸中毒，但透析过程中过快补碱会造成CO2生成快，出现CO2潴留，肺换气功能受影响，对患者的氧分压和血氧饱和度影响较大。CRRT更接近生理模式，应用于MALA治疗比HDF更有优越性。原因有以下几点：（1）因为二甲双胍分子量大缺少结合蛋白，CRRT有更高的血浆清除率[13]；（2）二甲双胍大量渗入细胞内[14]，CRRT可以最长时间最大限度地将其清除，平均每小时清除率达到（2.4±0.9）%；（3）MALA患者大多数存在不同程度的循环衰竭。CRRT可以持续清除有害因素，尽可能保持患者内环境稳态，避免大量有害因素如血pH值变化、电解质紊乱的刺激，造成血流动力学不稳定[15]。本组12例患者经CRRT治疗24 h后PH值及血乳酸水平等指标均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05），11例最终血乳酸水平、pH值恢复正常，生命体征稳定，病愈出院。1例因家属放弃治疗未获最终成功，但经CRRT治疗后酸中毒得到明显改善。

综上所述，MALA患者预后差，病死率高，目前临床上尚缺乏较满意的治疗措施，所以对该病必须提高警惕，监测相关指标，以预防为主。对于MALA患者而言，尽早诊断并行CRRT治疗是安全且行之有效的方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.027

B

1009-5519（2015）21-3280-03

2015-06-24）

石岩（1981-），男，江苏泗阳人，主治医师，主要从事急诊工作；E-mail：jfmsy@163.com。

杜叶平（E-mail：duyeping55@yahoo.com.cn）。