肠内联合肠外营养支持对重型颅脑外伤患者的支持效果分析

彭俊隆广东省揭西县人民医院神经外科，广东揭西 515400

肠内联合肠外营养支持对重型颅脑外伤患者的支持效果分析

彭俊隆
广东省揭西县人民医院神经外科，广东揭西 515400

[摘要]目的 观察分析肠内联合肠外营养支持对重型颅脑外伤患者的支持效果。 方法 选取我院2012年1月1日～2014年6月1日收治的重型颅脑外伤患者共计96例进行本项研究，采用回顾性分析，按照营养支持方式不同将96例患者分为对照组和观察组。对照组患者术后运用传统方法给予鼻饲，观察组患者联合肠外和肠内序贯营养。分别观察术后7d、14d、21d三个时间段患者各项机能恢复情况。记录分析两组术后患者体重、血清白蛋白含量、血红蛋白含量及总淋巴细胞计数情况。对比分析昏迷程度，并记录患者的GCS分值。患者术后病死情况，是否有肺部感染、褥疮症状发生，并进行相关病例数的记录。 结果 观察组患者治疗7d后，TLC浓度高于对照组，治疗14d的ALB、Hb和TLC均高于对照组，治疗21d后TLC高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余值无明显差异。观察组患者在病死例数、肺部感染例数和褥疮例数三方面均明显低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗7d、14d和21d之后的GCS评分均明显高于对照组（P＜0.05）。结论 肠内联合肠外营养支持有利于重型颅脑外伤患者身体机能恢复，可改善患者康复情况，减少并发症的发生，提高了患者的生活质量，值得在临床重视应用。

[关键词]肠内营养；肠外营养；重型颅脑外伤

颅脑外伤属于临床常见外伤性疾病。重型颅脑损伤易造成患者术后体内蛋白大量流失，患者免疫力显著下降，不利于患者术后恢复[1-3]。有研究表明，重型颅脑损伤患者机体代谢速率加快，营养消耗速率高，营养不良发生率与其他疾病相比明显增高[4]。同时重型颅脑损伤患者术后卧床时间较长，造成身体基本机能逐渐减退，免疫能力严重下降，易产生肺部感染、褥疮等并发症[5]。尽快恢复患者机能对于手术恢复极为重要。通常采用传统鼻饲即肠外营养（parentetal nutrition，PN）对患者进行术后营养支持，但临床效果不理想[6-7]。随着肠内营养（enteral nutrition，EN）优点的认识，人们逐渐将EN作为严重创伤必要的治疗手段。临床上将同时应用PN和EN营养支持的方式成为序贯性营养支持。本研究通过肠内联合肠外营养支持重型颅脑损伤患者，分析患者术后恢复状况，探讨支持的效果。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2012年1月1日～2014年6月1日收治的重型颅脑外伤患者共计96例，其中男46例，女50例，年龄25～78岁，平均（48.1±5.3）岁。患者入选条件：（1）经头颅CT及MRI影像学检查已确诊为重型颅脑损伤；（2）所有患者入院时格拉斯格昏迷评分（GCS）≤8分，持续时间48h以上；（3）无多脏器复合伤和其他内分泌疾病及严重休克表现；（4）自受伤至入院时间＜12h，且患者入院时间≥21d。采用回顾性分析按照营养支持方式不同将96例患者分为两组，两组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者住院前的营养生化指标：血清白蛋白、血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表 1 两组患者基本情况比较

1.2方法

对照组根据Harris-Ben-dict能量公式计算基础耗能（BEE），再根据Clifton公式计算出静息能量代谢率（RME）＝152-14×（GCS）+0.4×（心率）＋7×（伤后天数），以此推算出静息能量消耗（REE）=BEE×RME%×90%。术后1天开始适量给予患者米汤、稀薄藕粉和立适康营养流食。使用输液增温器维持鼻饲液温度为24～34℃，患者在鼻饲时取半仰卧姿势，鼻饲后0.5h内一直保持该姿势，防止患者将营养液吸入肺部，引发吸入性肺炎，每次鼻饲前抽吸胃内容物，观察形状，并检测内容物的pH值，确定胃管在胃内后则开始鼻饲。据患者营养情况鼻饲管滴注乳清蛋白。

观察组能量需求计算同对照组，且在对照组基础上进行下列治疗措施：所有患者均放置胃管连接负压瓶，若术后48h后胃潴留量小于150mL，则给予肠内营养液24h的持续滴注，采取头高位30°～45°，联合胃动力药物（甲氧氯普胺、多潘立酮）治疗；若胃潴留量大于150mL，此治疗过程需暂停2～3h。患者术后开始进行肠外营养支持，即在伤后48h后采用全静脉混合营养液注射。支持标准：第1天1/2 REE，之后采用全REE。肠外营养组成：中长链脂肪乳、18种复方氨基酸、葡萄糖等能量物质和电解质、脂溶性维生素、微量元素及常量元素等。并按糖∶胰岛素＝8∶1加入胰岛素。

1.3疗效评定标准

患者给予营养支持期间护士应密切观察患者神志情况、瞳孔、脉搏、血压等基本情况。观察患者治疗后7d、14d和21d的营养生化指标包括：体重（BW）、血清白蛋白含量（ALB）、血红蛋白含量（Hb）及总淋巴细胞计数（TLC）和GCS评分情况。统计两组患者治疗期间的是否有肺部感染、褥疮等并发症的发生，并记录。

GCS评分（格拉斯哥昏迷指数）评估方向有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数[8-9]。昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13～14分。中度昏迷：9～12分。重度昏迷：3～8分。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0软件进行统计学处理，计数资料采用x2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者BW、ALB、Hb、TLC比较

观察组患者治疗7d后，TLC浓度高于对照组，治疗14d后ALB、Hb和TLC均高于对照组，治疗21d后TLC高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余值无明显差异。见表2。

表2　两组患者BW、ALB、Hb、TLC比较（±s）

表2　两组患者BW、ALB、Hb、TLC比较（±s）

组别　　对照组（n=48）　　观察组（n=48）　t 　P 7d　BW（kg）　62.19±10.02　61.85±7.98　0.1839　0.1225 ALB（g/L）　37.33±4.25　36.98±4.12　0.4097　0.6830 Hb（g/L）　103.65±16.8　103.87±16.9　0.0640　0.9491 TLC（108/L）　10.48±1.02　11.12±0.54　3.8419　0.0002 14d　BW（kg）　61.01±8.35　61.54±8.61　0.3062　0.7602 ALB（g/L）　38.32±3.11　44.12±3.32　8.8333　0.0000 Hb（g/L）　103.9±12.1　109.6±14.9　2.0574　0.0424 TLC（108/L）　10.76±0.55　11.89±0.56　9.9741　0.0000 21d　BW（kg）　61.32±6.87　60.87±7.19　0.3135　0.7546 ALB（g/L）　42.05±3.95　41.33±4.12　0.8740　0.3844 Hb（g/L）　106.9±11.58　110.1±12.2　1.3180　0.1907 TLC（108/L）　16.32±1.18　16.95±1.21　2.5825　0.0114

2.2两组患者治疗临床疗效情况比较结果

观察组患者的病死例数、肺部感染例数和褥疮发生例数均明显低于对照组（P＜0.05）。观察组患者治疗7d、14d和21d之后的GCS评分均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者治疗临床疗效情况比较

3　讨论

重型颅脑损伤是临床上一种严重的直接或间接暴力后导致的外伤，一般判断指标为GCS≤8分，其主要临床表现为严重的行为意识障碍，并发头痛、恶心、呕吐等严重颅内压增高症状，常对患者基本生命体征造成威胁[10]。由于其损伤患者的中枢神经系统，导致患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能出现紊乱，而机体仍处于高动力状态，增加了组织细胞的耗氧量，加重机体负氮平衡，致使患者无法正常摄取营养，导致大部分患者营养不良，严重者会引起术后营养失衡，极不利于患者的术后恢复。临床上常规营养支持是在术后1～2d利用米汤、稀薄藕粉等食物润养肠道，并适当使用立适康营养流食等物质进行营养支持，保证患者能合理吸收。但在临床研究中发现，由于患者术后机体恢复情况并不乐观，其在术后初期对营养的吸收利用并不好，传统营养支持并不能满足患者需求[11]。传统营养支持选取的营养支持物适用于普遍的临床患者，可在较大程度上满足一般患者的需求，但由于重型颅脑损伤患者的病情特殊性，其并不能保证患者营养需求。单纯使用肠外营养支持会使患者的胃肠道黏膜萎缩，更为严重者将导致胃功能障碍甚至衰竭。营养支持作为重型颅脑损伤患者术后必不可少的支持手段，在提高患者手术成功率、改善患者预后与提高患者生活质量方面具有显著的作用。相关研究显示[12-13]，重型颅脑损伤患者术后并发症多数是因为未得到合理的营养支持所致。

重型颅脑损伤患者代谢方式独特，体内代谢紊乱导致营养利用障碍。现代营养支持的主要目的是能维持患者组织器官功能的完整性，避免底物限制性代谢。联合肠外营养支持的作用突出。联合肠外营养支持是根据患者的REE值对患者的营养支持量进行调整，其在传统营养支持的基础上增加了肠外营养等支持方式，尽可能保证患者术后营养支持的平衡[14-16]。适当的脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等能量物质、电解质、维生素、微量元素、常量元素和胰岛素等的加入，在保证患者术后恢复的营养条件的同时保证了其良好吸收情况[17-18]。

本研究中，联合营养支持的患者手术14d后的血清白蛋白含量、血红蛋白含量分别为（44.12±3.32）g/L、（109.6±14.9）g/L，与治疗前相比提高很多，且明显高于单纯给予肠外营养支持的患者的数值（38.32±3.11）g/L、（103.9±12.1）g/L，这说明患者在肠内联合肠外营养支持下生命指标恢复情况较好，明显优于传统的营养支持方式。但在术后21d患者在体重、血清白蛋白含量、血红蛋白含量及总淋巴细胞计数方面的研究中发现，联合营养、单纯肠外营养与本组治疗前后相比并没有明显差异[15-16]。这说明肠内联合肠外营养支持更有利于患者术后初期恢复。此外，联合营养支持的患者术后21d病死、肺部感染、褥疮发生的并发症概率很低。联合营养支持的患者术后褥疮发生病例数甚至为0。联合营养支持患者术后死亡例数（n=2）与传统肠外营养支持患者相比（n=8），显著下降。联合营养支持患者术后GCS评分值逐渐增大，患者的昏迷程度由重度昏迷转为中度昏迷，清醒程度提高。这说明肠内联合肠外营养支持可有效提高患者生存率，控制患者术后并发症，有利于患者术后恢复。

综上所述，两种营养支持联合作用使重型颅脑外伤并发症发生率明显减少，提供了重要的机体恢复外部条件[19-20]。因此临床上应加强联合方式的应用，防止患者胃肠功能衰竭，降低死亡率，促进患者健康恢复。

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[中图分类号]R459.3

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2015）23-208-04

收稿日期：（2015-08-22）

Effect analysis of nutritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma

PENG Junlong
Department of Neurosurgery, Jiexi People's Hospital of Guangdong Province, Jiexi 515400, China

[Abstract]Objective To observe and analyze the effect of nutritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma. Methods 96 patients with severe craniocerebral trauma, who were cured in our hospital from Janury 1, 2012 to June 1, 2014, were selected as the research objects, and were divided into control group and observation group according to different methods of nutritional support. Control group was treated with traditional method of nasal feeding after operation, while observation group was treated with sequential nutrition combined enteral and parenteral after operation. To respectively observe recovery condition of various function after operration of 7d, 14d, 21d. To record body weight, content of serum albumin, content of hemoglobin, count condition of total lymphocytes. To comparative analyze coma dgree and to record GCS score. To record condition of death from illness, pulmonary infection or not, symptoms of bedsore, and related case number of patients after operation. Results TLC concentration after treatment of 7d of patients in observation group was higher than which in control group, ALB, Hb, TLC after treatment of 14d of patients in observation group were higher than which in control group, TLC concentration after treatment of 21d of patients in observation group was higher than which in control group, the differences were statically significant(P＜0.05), while the others were no statistical significance. The cases of death from illness， pulmonary infection， bedsore in observation group were obviously lower than which in control group，the differences was statically significant(P＜0.05), the GCS score after operration of 7d, 14d, 21d of patients in observation group were obviously higher than which in control group（P＜0.05）. Conclusion Utritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma was beneficial to recover the physical function, improve the rehabilitation condition of patients, reduce the occurrence of complication, improve the life quality of patients, is worthy of clinical attention and application.

[Key words]Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Severe craniocerebral trauma