腔内激光联合泡沫硬化剂治疗减少下肢隐神经损伤临床观察

李福山 李晓光福建医科大学附属三明市第一医院血管外科，福建三明 365000

腔内激光联合泡沫硬化剂治疗减少下肢隐神经损伤临床观察

李福山 李晓光
福建医科大学附属三明市第一医院血管外科，福建三明 365000

[摘要]目的 评价腔内激光联合泡沫硬化剂方法在减少治疗下肢静脉过程中的隐神经损伤的临床疗效。方法 将360例下肢静脉曲张患者随机分为两组，观察组180例接受腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗，对照组180例只接受腔内激光治疗，比较两组患者的临床疗效及隐神经损伤发生率。 结果 观察组治愈率90.0%，总有效率98.89%，对照组治愈率85.56%，总有效率97.22%，两组临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后3天，3个月，6个月，24个月时的隐静脉损伤率均显著低于同期的对照组（P＜0.05）。结论 应用腔内激光联合泡沫硬化剂方法可明显减少治疗下肢静脉手术过程中的隐神经损伤。

[关键词]腔内激光；泡沫硬化剂；下肢静脉曲张；隐神经损伤

下肢静脉曲张是一种常见病，国外研究显示其年龄调整发病率男性为40%，女性为32%[1]，其中65岁以上的人群静脉曲张发病率为10%～35%，合并静脉溃疡者高达4%[2-3]。临床治疗下肢静脉曲张的方法有大隐静脉高位结扎+抽剥+点式剥脱术、激光腔内闭合术、微波治疗、刨吸治疗以及射频治疗。这些疗法虽然效果显著，但在治疗过程中易损伤隐神经，术后患肢会出现麻木，感觉障碍，给患者生活造成巨大影响[4-5]。本研究采用腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，隐神经损伤明显减少，现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2012年9月～2014年11月收治的360例下肢静脉曲张，诊断标准[5]：（1）下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显；（2）深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，或交通支静脉瓣膜功能不全；（3）超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全；（4）伴有色素沉着、溃疡、血栓性浅静脉炎、出血、溃疡等并发症。

入选标准：（1）根据国际静脉联盟CEAP临床分级为 C2～C6[6]；（2）患者及其家属对本实验知情同意，且获得医院伦理委员会批准；（3）排除对硬化剂、酒精过敏者以及合并有导致患者不能耐受手术的严重疾病。

根据随机数表法将所有病例分为观察组和对照组各180例，观察组大腿段大隐静脉及属支采用激光治疗，小腿段大隐静脉用硬化剂注射，对照组全部采用激光。两组患者在年龄、性别、病变类型等方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者在年龄、性别、病变类型等方面比较

1.2观察方法

所有患者术后采用标准化问卷进行调查，调查包括以下几个方面：患者术前、术后小腿内侧区有无不适感，有无麻木，疼痛，触觉有无异常，术后小腿及足内侧有不适感、麻木感或疼痛感，视为隐神经损害，否则视为没有损害。调查分别在患者术后3天，3个月，6个月，24个月进行。

1.3手术方法

观察组：患者采用腰麻或全麻，先于腹股沟韧带下方高位结扎大隐静脉。在内踝上方用24号穿刺针穿刺入大隐静脉患者用切开的方法找到大隐静脉远端，在激光仪指示下，导入激光光纤直至大隐静脉结扎处，连接980nm波长半导体激光治疗系统（意大利优福通LASEmaR1000），调节激光发射功率为16W，采用连续脉冲的方式全程闭合大隐静脉，边发射激光边将光纤慢慢后撤，当退至膝关节后，导入0.035泥鳅导丝及5F单弯导管，送至膝关节平面，退出导丝，配好硬化剂，经导管向小腿段大隐静脉主干注入泡沫硬化剂（详见下），边注射变退导管，直至全部退出，注射泡沫硬化剂约10mL。

对照组：基本操作同观察组类似，只是对于大隐静脉属支及曲张的静脉团，采用直接穿刺插入激光光纤或者做小切口行点式剥脱进行治疗。

泡沫硬化剂的配置：泡沫硬化剂采用陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇（H20080445）每瓶10mL，取2支10mL针筒，一支装2mL聚桂醇注射液，另一只装8mL空气，按1∶4比例经三通管充分混合制成5mL泡沫硬化剂，一般至少推针筒来回20次以上，配好的泡沫硬化剂要求泡沫细小，均匀。

1.4观察指标

临床疗效[7]：治愈，无肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善，彩超检查无返流；显效，较小肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善，彩超检查少量返流；无效，曲张静脉无变化，症状无改善，彩超检查返流明显。隐神经损害[8]：采用标准化问卷调查，与术前相比，患者术后有下肢不适感、麻木感或新发现的任何区域的麻木感和感觉减退，视为隐神经损害。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计学数据处理软件进行资料分析，计量数据以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床疗效比较

两组患者随访第24个月时临床疗效，观察组的治愈和总有效率均与对照组相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2两组患者隐神经损伤情况比较

计两组患者隐神经损伤情况，观察组大隐静脉损伤率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者隐神经损伤情况比较[n（%）]

3　讨论

目前下肢静脉曲张手术方法很多，从传统的大隐静脉高位结扎+点式剥脱，到射频治疗，微波治疗，激光治疗，由于隐神经下段与大隐静脉小腿段紧密贴在一起，所有静脉曲张手术在破坏大隐静脉的同时，均不可避免出现较高的隐神经损伤率[9-10]。静脉内激光治疗术是应用裸头光纤对靶血管释放能量，使静脉腔内形成蒸汽泡，蒸汽泡产生热量对静脉内皮细胞造成损害并出现炎症反应，导致血栓形成使静脉管腔闭合并最终纤维化，同时烧灼大隐静脉时发生的热传导常伤及隐神经[11-12]。泡沫硬化剂注射技术则是一种新兴的微创技术，因其具有更微创、并发症少、疗效可靠、可反复进行等优点，迅速得到医生和患者的青睐，但泡沫硬化剂注射技术对大隐静脉主干的闭合需要在超声或 DSA 监控下进行，操作相对繁琐，且远期主干再通率达20%以上[13]，所以该技术更适合小腿部静脉属支或曲张静脉团的治疗。为此将EVLT和泡沫硬化剂注射技术联合，两者作用可互补，既可充分保证主干静脉的闭合率，又可避免处理浅表静脉时皮肤灼伤的发生，并可减少泡沫硬化剂的用量，降低肺栓塞的发生机会。

联合组患者行腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗后，术后浅静脉曲张均消失，溃疡、色素沉着等静脉曲张导致的皮肤改变均明显减轻，无皮下淤血、 皮肤破溃、肺栓塞及深静脉损伤发生，效果良好。观察组患者行腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗后，利用泡沫硬化剂闭合小腿静脉段大隐静脉主干，观察组的手术效果与对照组的差异均无统计学意义（P＞0.05），但隐神经损伤的发生率却低于对照组（P＜0.05）。其原因可能是单纯使用泡沫硬化剂闭合大隐静脉主干，因大隐静脉主干粗，容易出现再通，同时泡沫硬化剂可能通过大隐静脉主干回流至深静脉，甚至通过心脏到达肺动脉出现栓塞等风险，通过激光闭合大隐静脉大腿段主干，泡沫硬化剂闭合小腿段主干可到达有效闭合大隐静脉主干，减少动脉栓塞，同时减少隐神经损伤的效果[14-15]。

综上所述，本研究认为腔内激光联合泡沫硬化剂治疗静脉曲张，术中应用泡沫硬化剂闭合小腿静脉段大隐静脉主干可有效减少隐神经损伤的发生，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 陈建华，杨伟刚，季晓亮，等.腔内激光治疗下肢静脉曲张56例[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19（2）：205-206．

[2] 邵明哲，潘烨，赵珺，等.下肢静脉曲张行腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗并发下肢动脉血栓形成[J].临床误诊误治，2014，27（3）：80-82．

[3] 史建中.大隐静脉高位结扎联合腔内激光闭合术治疗下肢静脉曲张319例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2011，14（10）：828-829．

[4] 袁链，尹立伟，张小明.早期小切口大隐静脉高位结扎剥脱术治疗伴急性血栓性浅静脉炎的大隐静脉曲张[J].中国微创外科杂志，2013，13（3）：246-248．

[5] 李文仿，周科，周坤，等.腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（12）：1564-1566．

[6] 王中华，陈学东，王育红，等.腔内激光治疗下肢静脉曲张术后并发症的防治体会[J]．临床外科杂志，2009，17 （5）：309-310．

[7] 龚凯，黄道景，张亚明，等.腔内激光与腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的比较研究[J].中国微创外科杂志，2012，12（7）：601-603．

[8] 李德江，马立人.腔内激光治疗下肢静脉曲张隐神经损伤的防治体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，12 （19）：74-75．

[9] 李文仿，周科，周坤，等.腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（12）：1564-1566．

[10] 陈兆雷，张喜成，马兵兵，等.腔内激光闭合联合泡沫硬化剂注射治疗下肢浅静脉曲张[J].中国普通外科杂志，2012，21（6）：769-770．

[11] 刘小平，郭伟，贾鑫，等.聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床观察[J].中国药物应用与检测，2010，7（2）：73-75．

[12] 孙爱军，田鹏.聚桂醇联合手术及腔内激光治疗下肢静脉曲张的临床观察[J].中国药物警戒，2013，10（9）：518-520．

[13] 张郁林，周波，杨卫东.全程大隐静脉抽剥术后隐神经损伤发生率的研究[J].实用医学杂志，2012，28（5）：791-793．

[14] 陈学东，王育红，姜福亭，等.下肢静脉曲张疾病腔内激光治疗并发症防治[J].中国普通外科杂志，2006，15 （12）：935-937．

[15] 马怀昌，张永浩.腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效及安全性[J]．临床医学，2015，35（6）：51-52．

[中图分类号]R654.3

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2015）23-215-03

收稿日期：（2015-10-19）

Clinical research on EVLT combined with foam hardener to in treatment of saphenous nerve injury of lower limbs

LI Fushan LI Xiaoguang
Department of Vascular Surgery,Sanming First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Sanming 365000,China

[Abstract]Objective To evaluate clinical efficacy of endovenous laser therapy (EVLT) combined with foam hardener for saphenous nerve injury of lower limbs. Methods 360 patients with lower extremity varicose veins were randomly divided into two groups.Patients in observed group (180cases) were treated by EVLT combined with foam hardener,while others (180cases) were treated by foam hardener.The clinical efficacy and rate of saphenous nerve injury were compared. Results The cure rate and total effective rate of observed group were 90.0% and 98.89%,while those of control group were 85.56% and 97.22%.There was no significant difference between the two groups (P＞0.05).The rate of saphenous nerve injury of observed group at 3nd day,3nd month,6th month and 12th month after the treatment were significantly lower than those of control group(P＜0.05). Conclusion The treatment of EVLT combined with foam hardener can significantly reduce saphenous nerve injury.

[Key words]EVLT；Foam hardener；Lower extremity varicose veins；Saphenous nerve injury