一次性钢丝硬膜外导管在剖宫产麻醉中的应用

唐 智林兰香叶 强.广东省东莞市沙田医院麻醉科，广东东莞 523980；2.广东省东莞市清溪医院麻醉科，广东东莞 523660

一次性钢丝硬膜外导管在剖宫产麻醉中的应用

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1.广东省东莞市沙田医院麻醉科，广东东莞 523980；2.广东省东莞市清溪医院麻醉科，广东东莞 523660

[摘要]目的 观察钢丝硬膜外导管在剖宫产术麻醉中的有效性及安全性。 方法 200例剖宫产术患者，随机分成A、B两组，均采用腰-硬联合麻醉。A组100例置入聚氯乙烯导管，B组100例置入钢丝导管。记录硬膜外置管是否顺畅，置管时异感，误入血管，注药困难及拔管是否困难。 结果 A组置管时发生异感24例，误入血管37例，注药困难11例，置管不畅10例，明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 一次性钢丝导管可降低剖宫产麻醉硬膜外腔血管及神经损伤的发生率，能提供满意的麻醉效果。

[关键词]剖宫产；硬膜外导管；不良事件；并发症

▲通讯作者

剖宫产手术时一般选择椎管内麻醉，妊娠晚期，椎管内静脉丛呈怒张状态，在置入硬膜外导管时，常常容易误入血管，造成血管或神经损伤[1]。一次性钢丝导管由超细微钢丝组成，柔韧性强，抗拉力大，尤其尖端柔软。国外已被广泛应用，国内应用暂时还未普及。本研究重在观察钢丝导管在剖宫产术麻醉中的有效性及安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

经过本院伦理委员会批准通过，与患者及家属签署知情同意书。选择2015年3～7月间行剖宫产术患者200例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～37岁，平均（25.5±4.7）岁，按入院时间顺序，采用随机数字表法将产妇分成A、B两组，每组100例，两组在身高、体重、产次、孕周等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，均采用腰-硬联合麻醉，A组硬膜外采用聚氯乙烯导管，B组采用钢丝导管。脊柱畸形，凝血功能异常，穿刺点周围皮肤破溃感染，休克及子痫抽搐者被排除在外。

1.2麻醉方法

进入手术室后常规开放静脉通路，吸氧，监测BP、ECG、HR、SPO2。患者采取右侧卧位，在L3～4间隙进行穿刺，当穿刺针到达硬膜外腔时，通过针内针技术置入腰穿针，见脑脊液后注入局麻药，两组均为0.5%罗哌卡因（AstraZeneca公司，进口药品注册证号：H20100104）11mg，向头侧注药，速度控制在25s左右。注药毕向头侧置入硬膜外导管约5cm，接通连接装置并回抽注射器，观察有无血液及液体回流。如若发现回抽见血，用生理盐水冲洗后重新穿刺置管，若再次回抽发现见血，放弃置管，退出观察。麻醉操作完成后，患者取左侧仰卧位，调整麻醉平面在T6以下，采用静注麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022412）或甲氧明（远大医药有限公司，H42021934）维持麻醉后血流动力学稳定。

1.3观察项目

记录麻醉操作时的置管通畅及难易程度、置管时异感、误入血管情况、注药困难及术后拔管困难等情况。

1.4统计学处理

2　结果

2.1一般情况比较

两组患者均顺利完成手术。手术时间A组（49.38±5.69）min，B组（49.32±5.89）min，两组比较无统计学差异（t=0.013，P＞0.05），两组患者合并症（糖尿病、病毒性肝炎、贫血）及妊娠高血压综合征比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者合并症比较[n（%）]

2.2两组患者麻醉效果比较

两组患者麻醉效果比较无统计学差异。两组麻醉优良率均为100%。两组患者在关腹前经硬膜外导管注入镇痛负荷量，A组11例发生注药困难，检查发现导管在皮肤转折处被打折压扁，退管重新固定可使用，B组未发生打折情况。

2.3两组患者并发症比较

与A组相比，B组在置管通畅程度、置管时异感、误入血管及注药困难等方面发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05），A组中导管误入血管率达到37%，经过2～3次重新穿刺后导管才能固定备用。见表2。

表2　两组并发症发生情况比较[n（%）]

3　讨论

剖宫产术是基层医院最常见的手术，腰-硬联合麻醉为最常采用的麻醉方法[2-3]，当实施麻醉操作时，整个操作过程均为盲探性操作，对麻醉操作技术提出了较高的要求，尤其是遇到肥胖产妇，体表标志不清楚，造成穿刺困难。有引起血管、神经损伤的可能[4]，或者引起术后感觉异常、硬膜外腔出血血肿甚至截瘫可能等高危风险[5-6]。

硬膜外腔是一个环绕硬脊膜囊的潜在腔隙，内有疏松的结缔组织和脂肪组织，并有丰富的血管丛，血管菲薄。妊娠末期，由于子宫压迫作用，下肢静脉压比正常时高10～15cm H2O[7]，下肢静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，椎静脉丛呈怒张状态，使置入的导管较易误入血管，当进行硬膜外穿刺置管时，增加穿刺出血或血肿形成发生率。当局麻药注入硬膜外腔时，易造成局麻药毒性反应。本研究中A组虽误入血管率达到37%，但重新穿刺后，导管都退出血管外，且硬膜外腔主要用于术后镇痛，故未发生局麻药毒性反应。

普通的聚氯乙烯硬膜外导管质地较硬，尤其是天气较寒冷时更硬，在置入到硬膜外腔时，使硬膜被动牵拉，患者往往产生体动及异感[8]，同时很容易损伤血管或神经根，造成严重的麻醉并发症[9]。一次性钢丝硬膜外导管由超细微钢丝组成，柔软极富韧性，抗拉力强度大，尖端极柔软等优点。本研究中A组置管时异感及误入血管发生率明显高于B组，与戚志超等[10]、邝立挺等[11]的研究结果一致，说明一次性钢丝导管可明显降低置管时的异感及误入血管发生率。

在硬膜外腔置管时，一次性钢丝导管遇到阻力会自动“躲开”，一般建议置管深度以5cm为好，避免置入过深后偏离到一侧或打结[12]，形成单侧阻滞，影响术中麻醉及术后镇痛效果，术后镇痛回访时曾发生一例产妇诉说单侧下肢运动障碍，肌力Ⅱ级，拔除镇痛泵后3小时肌力恢复正常。

本研究中A组曾发生11例注药困难，排除连接装置异常后注药仍困难，经过检查发现在导管出皮肤穿刺点处被压扁打折，稍退导管重新固定后注药通畅。B组注药困难系连接装置过紧压迫导管口所致。分析其主要原因是椎旁肌张力增高，导致导管被肌肉或韧带夹住，加上仰卧压迫使导管打折，造成注药困难或者术后拔管困难，与吴成富等[13]观察报道一致。

普通的聚氯乙烯硬膜外导管在拔管时有导管断裂的报道[14]。一次性钢丝硬膜外导管因其极强的柔韧性及抗拉力强度大，没有发生导管断裂的现象。但国外文献报道有导管置入过深导致打结，通过恢复穿刺时体位缓慢拔管成功的案例[15]。本研究中两组都有拔管困难病例，通过屈膝弯腰后缓慢拔管获得成功。聚氯乙烯硬膜外导管拔出时有被拉长变形，钢丝导管则较完整。说明钢丝导管的应用是安全可靠的。

一次性钢丝硬膜外导管可安全地应用于剖宫产术的麻醉，减少神经损伤及误入血管发生率，有效降低椎管内麻醉并发症，降低麻醉风险。但唯一不足之处在于价格太高，暂时不便于普及应用。

[参考文献]

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[4] 盛卓人. 实用临床麻醉学[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1986：466.

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[9] 郑敏理，阿孜古丽，吴桂兰. 硬膜外导管可疑误入硬膜外静脉引起局麻药毒性反应6例报道[J]. 临床麻醉学杂志，2005，21（4）：280-281.

[10] 戚志超，朱小兵，刘志群，等. 国产钢丝加强聚脲胺脂硬膜外导管对硬膜外阻滞实施中不良事件发生的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（11）：1331-1333.

[11] 邝立挺，张涛，修欢欢，等. 钢丝加强聚脲胺脂硬膜外导管在剖宫产麻醉中的应用[J]. 现代医院，2014，14 （6）：15-16.

[12] Asai T，Sakai T，Murao K，et al.More difficulty in removing an arrow epidural catheter[J].Anesth Analg，2006，102（5）：1595-1596.

[13] 吴成富，刘丽，李灵芝，等. 硬膜外间隙导管折断打结的处理[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23（12）：933-934.

[14] 王世泉，王明山. 麻醉意外[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社，2010：105.

[15] Chiron B，De Serres TM，Fusciardj J，et al. Difficult Removal of an Arrow FlexTip Plus epidural catheter [J]. Anesth Analg，2008，107（3）：1085-1086.

[中图分类号]R614

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2015）23-146-03

收稿日期：（2015-07-21）

Application of disposable wire epidural external tube in anesthesia for cesarean section

TANG Zhi1LIN Lanxiang1YE Qiang2
1.Department of Anesthesiology, Dongguan Shatian Hospital, Dongguan 523980, China; 2.Department of Anesthesiology, Dongguan Qingxi Hospital, Dongguan 523660, China

[Abstract]Objective To observe effectiveness and safety of wire epidural external tube in anesthesia for cesarean section. Methods 200 patients undergoing cesarean section were randomly allocated to group A and group B and they were all received combined spinal-epidural anesthesia. 100 patients of in group A were received catheterization of polyvinyl chloride tube while 100 patients in group B were received catheterization of wire tube. Smooth epidural external catheterization, paresthesia during catheterization, misplacement epidural catheter into blood vessel, difficulties in drug injection and extubation were recorded. Results In group A, there were 24 cases with paresthesia during catheterization, 37 cases with misplacement epidural catheter into blood vessel, 11 cases with difficulties in drug injection and 10 cases with unsmooth catheterization. Complications were significantly higher than that of the group B and the difference had statistical significance (P＜0.05). Conclusion Disposable wire tube can decrease incidence of damage to epidural cavity blood vessels and nerves in anesthesia for cesarean section, providing a better anesthetic effect.

[Key words]Cesarean section; Epidural tube; Adverse event; Complication