推拿结合针刺对治疗失眠症疗效的系统评价*

刘伟维，张煜楷，李江山

( 湖南中医药大学，湖南 长沙410208)

失眠症是指由于阳不入阴所引起的经常不易入眠为特征的病症，它既是一种病症，也是一种症状，属中医学“不寐”、“不得眠”、“不得卧”等病范畴。随着社会经济的发展，社会压力的增加以及生活节奏的加快，失眠症的发病率呈逐年增加的趋势，流行病学显示，失眠症的发病率在美国达33%，在欧洲也有4% ～22%，在中国也高达10% ～20%［1］。长期的失眠会降低患者生活质量、影响工作效率、增加安全隐患，甚而引起全身各系统疾病，因此，对于失眠症的防治是当代医学一个亟待解决的问题。传统中医治疗方法具有方法多样、疗效显著、毒副作用少等特点，有其独特的优势［2］。本研究对运用传统医学中最具特色的两种方式推拿与针灸结合治疗失眠症的随机对照临床研究证据进行系统的评价分析，为临床医生治疗失眠症提供可靠的循证依据。

1 数据和方法

1.1 纳入标准

1.1.1 试验类型 随机对照试验( randomized controlled trials，RCT) ，不论是否使用盲法，研究文献均为全文文献。

1.1.2 干预措施 治疗组干预措施为推拿结合针刺，对照组为单纯针刺。

1.1.3 文献纳入标准 ①试验的设计方案为随机对照设计；②纳入病例根据权威中医或西医诊断标准诊断为“失眠症”患者；③研究的临床疗效标准须参照全国公认的标准或信度、效度均较高的评价指标。

1.1.4 疗效标准 由于不同文章对临床疗效界定的不同，但所有文献对“无效”的定义均一致，所以“无效”以外的疗效结果( 临床治愈、显效、好转) 均可定义为“有效”，便实现了评价标准的统一。故本研究以有效和无效作为疗效的判定指标。

1.2 排除标准

①研究设计无对照组或采用自身对照、历史性对照；②研究的诊断标准不明确或者无诊断标准；③研究为动物实验研究或仅为单纯描述性研究； ④对照组所用药物疗效不明确者。

1.3 文献策略

1.3.1 计算机检索 中文数据库：维普期刊资源整合平台( VIP) 、中国生物医学文献数据库( CBM) 、万方资料知识服务平台、CNKI 中国知网，截止至2014 年11 月。

1.3.2 检索策略 基本策略为：①“睡眠障碍+失眠+不寐”；②“推拿”；③随机对照试验”； ④“①+②+③”即为检索结果。

1.4 文献的筛选及质量评价

由两名研究者对文献进行独立的检索、纳入和排除工作，再进行交叉核对，意见不一致时通过讨论协商或征求第三方意见解决。按统一方法提取以下资料：文献作者、年份；研究对象分组及干预措施； 结果测量指标；纳入研究的方法学质量。

纳入研究的方法学质量采用修改后的Jadad 质量记分法，Jadad 评分总分为7 分，1 ～3 分便为低质量的研究；4 ～7 分即为高质量的研究。由两名评价员独立进行评价，意见不一则讨论协商解决。

纳入计数资料( 二分类变量) ，采用比值比( odds ratio，OR) 和95% CI( 95% confidence interval) 为疗效分析统计量，计量资料( 连续性资料) 采用加权均数差( weighted mean difference，WMD) 和95%CI 作为统计量。对纳入研究文献进行异质性检验，具有统计学同质性时( P ＞0.10，I2＜50%) ，即可采用固定效应模型进行分析；当存在着统计学异质性时( P ＜0.10，I2＞50% ) ，分析其异质性来源，可以对其亚组进行分析。采用RevMan 5.2 软件来完成所有的统计分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略和文献搜集方法，初检文献200 篇，查重后得文献172 篇；通过仔细阅读、对比、筛选、回访等步骤，最终纳入7 篇，全为中文文献。文献被排除原因包括：①非临床研究( 文献研究、动物研究、方法探讨等) ；②非RCT； ③重复； ④出现排除标准中所列情况者。

2.2 文献概况及质量评价

所纳入7 篇文献均有公认的诊断标准和疗效评价标准，纳入研究试点占及全国7 个省市，共计纳入患者494 例，治疗组261 例，对照组233 例。研究人数多至100 例，少有48 例。纳入文献年代2006 年～2014 年。Jadad 评分结果为：7 个试验多半为低质量试验，仅2篇为高质量，1 篇5 分，1 篇4 分，1 篇3 分，1 篇2 分，3篇1 分。纳入研究文献的基本情况以及Jadad 质量评分汇总见表1。

表1 文献概况及Jadad 质量评分汇总表

图1 推拿结合针刺治疗失眠症疗效系统评价

2.3 Meta 分析

从图1 的Meta 分析中可以看出，7 篇研究文献的有效人数在治疗组和对照组中分别为244/261、189/233。异质性检验结果P =0.88 ＞0.1，那么可以认为所纳入的7 个研究具有同质性，所以选用固定效应模型。Z=3.90，OR =3. 25，95%CI［1. 80，5. 87］，P ＜0.0001，即具有统计学意义，因而推拿结合针刺治疗失眠症的有效率高于对照组。综合上述分析结果表明推拿结合针刺疗法在治疗失眠症方面较单纯针刺具有一定的疗效优势。

2.4 文献偏倚

所纳入的7 篇相关研究文献，横坐标为每项实验效应量OR、纵坐标即实验效应的标准误SE( ㏒［OR］) ，做散点图来了解所纳入文献潜在的发表性偏倚情况。漏斗图见图2，其显示各项试验效应点呈不对称倒漏斗形分布，表明各文献存在发表性偏倚。其原因主要可能是各实验设计方案的选择、研究者的主观期望、编辑的态度、自助者的利益的不同，因此不可避免的存在着发表性偏倚。

图2 针刺结合推拿治疗失眠症的Meta 分析漏斗图

3 讨论

本次系统评价，纳入随机对照临床试验7 个，失眠症患者共计494 例，均为推拿结合针刺治疗与单纯针刺治疗对照。在实践意义上，Meta 分析显示了推拿结合针刺治疗失眠症的治疗效果高于单纯针刺治疗，其差异具有统计学意义。针刺疗法是通过刺激人体穴位，以达到疏通经络、调和气血、平衡阴阳的一种治疗方式；推拿疗法是通过手法作用于人体相应部位，以调整人体生理、病理状态，达到防治疾病的方法，而人体的睡眠-觉醒具有昼夜节律性，它的产生机制有赖于阴阳规律性消长及营卫的正常循行［10］，两者结合能更好的调节人体阴阳，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。但本次研究还存在以下不足： ①纳入文献的方法学质量普遍不高，部分研究未描述具体的随机方法或是随机方法错误，从而可能会造成选择、测量和报告偏倚；②多数研究未提及分配隐匿方案、盲法的评估、退出与失访的病例，仅少数提及不良反应；③由于所纳入研究疗效评价标准的不同，本系统评价采用总体有效率作为结局指标来统一疗效结果评价标准，还不够科学准确，从而可能造成结局的差异；④纳入文献不足，各研究的干预措施不一，从而影响结论的可信度。因此，开展设计合理的、随机方法正确的、多中心的、大样本的、高质量的随机对照临床试验进一步肯定其疗效是很有必要的，从而也为更好的指导治疗失眠症的临床工作提供更加可靠的循证依据。

［1］ 张丽萍，夏猛. 失眠症的治疗现状分析及思考［J］. 环球中医药，2011，4(1) ：66-69

［2］ 李盛初，练春玲.失眠的中医药治疗研究进展［J］. 中国民族民间医药，2014(13) ：36-37

［3］ 吕明，刘晓艳.针灸推拿综合疗法治疗失眠( 心脾两虚型) 临床观察［J］.北京中医药大学学报( 中医临床版) ，2006，13(3) ：37-38

［4］ 周贤华.针刺配合手法治疗失眠症60 例临床观察［J］.针灸临床杂志，2004，20(6) ：15-16

［5］ 张奇.针刺结合头颈部推拿治疗阴虚火旺型失眠症的临床观察［D］.武汉：湖北中医药大学，2013

［6］ 李子木，王成，张燕.针刺配合推拿治疗失眠对照临床观察［J］.实用中医内科杂志，2012，26(4) ：68-69

［7］ 纪东升，黎波，吕凤琼. 针刺配合推拿治疗原发性失眠临床观察［J］.天津中医药大学学报，2008，24(4) ：255-257

［8］ 罗园园.推拿颞部为主改善失眠症状的临床干预研究［D］.广州：广州中医药大学，2012

［9］ 董勤建，宋春华，李晓艳. 针刺结合头颈部按摩治疗顽固性失眠

24 例［J］.针灸临床杂志，2013，29(1) ：25-27

［10］ 刘均仪，凌片明.中医药治疗失眠的研究进展［J］. 中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(11) ：1332-1334