针灸治疗过敏性鼻炎的随机对照临床研究文献Meta 分析*

梁 超，王静芝，姜 涛

(1.海口市中医医院，海南 海口570216；2.湖北中医药大学针灸骨伤学院/针灸治未病协同创新中心，湖北 武汉430061)

过敏性鼻炎( Allergic rhinitis，AR) 是一种临床常见的变态反应性疾病，以阵发性喷嚏连续性发作、大量水样清涕、鼻塞和鼻痒为主症，部分患者可有暂时性嗅觉减退。虽然该病不是一种严重疾病，但其较高的发病率和复发率可以严重影响患者的日常生活、工作和学习，并造成经济上的沉重负担，还易诱发支气管哮喘、鼻窦炎等其他疾病。现代医学目前对该病的治疗主要在于脱敏方面，但该方法治疗时间长而容易反复发作［1］。针灸疗法是目前临床上很多医生治疗AR 的常用方法，但其疗效评价褒贬不一。因此本研究拟用Meta 分析方法对国内外现有的随机对照实验证据进行检索、筛选、结果合并，通过循证医学的科学研究方法总结分析，得出更有说服力的综合性证据，为临床上有效治疗过敏性鼻炎提供一定的循证学依据。

1 材料和方法

1.1 材料

以国内外发表的有关针灸治疗过敏性鼻炎的临床研究文献为研究对象。以鼻炎、过敏性鼻炎、常年变应性鼻炎、花粉症、针灸、针刺、艾灸、电针、穴位为关键词和主题词，检索清华同方中国期刊全文数据库(1990 ～2014 年) 、重庆维普中文科技期刊全文数据库(1990 ～2014 年) 、万方数据库(1990 ～2014 年) ； 以rhinitis、allergic rhinitis、perennial allergic rhinitis、pollinosis、acupuncture and moxibustion、electric- acupuncture、needling、acupoint 作为关键词和主题词检索过敏性鼻炎(1990 ～2014 年) 。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 ①文献类型：公开发表的有关针灸治疗AR 的临床随机对照研究，含盲法和非盲法；②研究对象：AR 患者年龄均＞18 周岁，两组基线资料组间均衡性好，第一诊断均为AR，有明确的诊断标准和排除标准；③研究类型：比较针灸治疗和中药、西药、安慰剂或空白对照治疗AR 疗效的临床研究； ④报告两组总例数，并采用痊愈、显效、有效、无效等治疗评价指标。

1.2.2 排除标准 ①使用针灸疗法和中药或西药结合治疗的临床研究；②自身前后对照的临床研究；③单纯性描述性研究；④文献综述、个案报道、专家经验报道；⑤动物实验之类的基础研究文献；⑥针灸疗法与其他中医外治疗法的临床疗效对比研究。

1.2.3 文献选取及质量评估 由2 名研究员共同评估纳入文献的设计方法、盲法的采用及质量、是否随机和随机的质量；按照Conchrane H and book5.0.2 版推荐使用的偏倚风险评估工具结合《循证针灸临床实践指南》［2］中RCT 质量评价进行文献质量评估： 0分——未描述或不恰当实施及描述随机方法或双盲法；或者未描述撤除或终止受试人群的数目和理由。1分——描述了应用随机方法或双盲法； 或者描述了撤除或终止受试人群的数目和理由。2 分——正确使用并恰当描述了应用的随机方法或双盲法；或者正确使用单盲法的临床研究文献( 数据统计者或疗效评价者盲) 。总分为5 分，A 级≥3 分，B 级=2 分，C 级≤1 分。

1.2.4 统计学处理 应用Review Manager5.0 软件进行Meta 分析，各研究间进行异质性检验，以P ＜0.1 为检验标准，P ＞0.1 表明各研究间无异质性，选择固定效应模型分析，P ＜0.1 表明各研究间有异质性，选择随机效应模型进行合并分析。计量资料采用权重均数差( weight mean difference，WMD) 和标准化均数差( standardized mean difference，SMD) 表示，计数资料采用比值比( odds ratio，OR) ，95%CI( confidence interval，CI) 表示其可信区间，检验结果在森林图中列出； 潜在的发表偏倚采用倒漏斗图分析，以Meta 分析结果中的实验组和对照组疗效的OR 为横坐标，以log OR 为纵坐标，分析所收集的临床研究资料的分布形态，判断是否发生偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出345 篇相关文献，排除重复文献，根据纳入、排除标准，最终纳入26 个随机对照实验；其中中文文献24 篇( 学位论文3 篇，期刊论文21 篇) ，英文文献2 篇，其中A 级文献3 篇，B 级文献6 篇，C 级文献17篇，各纳入文献基本信息如表1，检测流程如图1。

图1 针灸治疗过敏性鼻炎文献纳入流程

表1 纳入文献的研究特点

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 总有效率的比较 26 个研究中有22［3-24］篇文献进行总有效率的分析，对22 篇文献进行异质性检验，结果显示P=0.28，I2=13%，表明所纳入研究具有临床及统计学上的同质性，采用固定效应模型分析得出合并OR=3.66 ＞1，95%CI：2.98 ～4.49，整体效果检验Z =12.38( P ＜0.00001) ，针灸组和西药组间差异具有统计学意义。这就说明在治疗过敏性鼻炎方面，针灸比药物治疗的临床总有效率具有优势。漏斗图显示左右不对称，考虑纳入的研究呈偏态分布，说明纳入的文献可能存在一定的发表偏倚。见图2、图3。2.2.2 复发率的比较 纳入的26 项研究中，有8 项研究进行了随访的报道，其中4 项［21-23］研究观察了随访期中的复发率，其余研究未提及随访情况。关于针灸治疗AR 的复发率Meta 分析结果如图4，该4 项研究具有同质性( P=0.65，I2=0%) ，经固定效应模型进行分析得出，合并OR=0.06 ＜1，95%CI：0.02 ～0.17，整体效果检验Z =5.22( P ＜0.00001) ，表明两组间比较具有统计学意义。这说明针灸治疗后该病的复发率低于药物组。

2.2.3 临床症状评分 纳入的26 项研究中，有8 项研究［18-20，23，25-28］描述了治疗前后临床症状的改善情况，其Meta 分析如图5，8 项研究具有同质性( P =0.21，I2=28%) ，采用随机效应模式合并分析；又8 项研究所用的症状评分量表未统一，故采用SMD 效应指标分析。SMD=-1.28 ＜1，95%CI：-1.48 ～-1.07，整体效果检验Z=12.13( P ＜0.00001) ，表明两组间比较具有统计学意义。这说明针灸疗法能有效改善AR 临床不适症状，其效果较药物治疗好。

2.2.4 分泌物中嗜酸性粒细胞( EOS) 含量变化情况纳入的26 项研究中，只有4 项研究［19，22-23，28］比较了治疗后EOS 含量变化情况。针灸治疗与药物治疗AR 后EOS 含量变化的Meta 分析如图6，该4 项研究具有同质性( P=0.94，I2=0%) ，用固定效应模型进行分析；又由于4 项研究计量EOS 的单位未统一，故采用SMD 效应指标分析得出，分泌物中嗜酸性粒细胞减少指数的SMD=-0.74 ＜1，95%CI：-0.47 ～-1.01，整体效果检验Z =5.43( P ＜0.00001) ，表明两组间比较具有统计学意义。这说明针灸治疗对减少嗜酸性粒细胞含量方面的作用明显优于药物治疗。

图2 针灸治疗过敏性鼻炎治疗组和药物组之间总有效率比较的Meta 森林图

图3 针灸治疗过敏性鼻炎发表性偏倚检测漏斗图(总有效率)

2.2.5 血清IgE 含量改变情况 纳入的26 项研究中，有6 项研究［5，22-24，27-28］比较了治疗后血清IgE 含量的改变。其在两组间变化的Meta 分析如图7，该6项研究具有同质性( P =0.18，I2=35%) ，经固定效应模型进行分析得出，血清IgE 降低指数的SMD =-0.57 ＜1，95%CI：-0.78 ～-0.36，整体效果检验Z=5.43( P ＜0.00001) ，表明两组间比较具有统计学意义。说明针灸治疗对降低血清中IgE 含量方面有优势。

2.2.6 敏感性分析 采用随机效应模式评估针灸治疗AR 的总有效率、复发率、临床症状评分变化、EOS和IgE 含量改变的合并OR 值，与固定效应模式所计算的结果进行比对来做敏感性分析。其结果的一致性可在一定程度上反应合并结果是否可信［29］。由表2可以看出：两种模型评估测得的结果十分接近，说明本研究合并的OR 值基本可靠。

图4 针灸治疗过敏性鼻炎治疗组和药物组之间复发率比较的Meta 森林图

图5 针灸治疗过敏性鼻炎治疗组和药物组之间临床症状评分比较的Meta 森林图

图6 针灸治疗过敏性鼻炎治疗组和药物组之间嗜酸性粒细胞含量比较的Meta 森林图

图7 针灸治疗过敏性鼻炎治疗组和药物组之间血清IgE 含量比较的Meta 森林图

表2 针灸治疗AR 不同疗效指标有效性比较结果的敏感性分析

3 讨论

过敏性鼻炎为IgE 介导的变态反应性疾病，其发病率在全球范围内高达23% ～25%，且呈上升趋势［30-31］。近些年西医在过敏性鼻炎的治疗方面主要采取脱敏疗法与抗组胺药物结合的方法，在改善治疗后即刻的闭塞、喷嚏、鼻痒等方面效果明显，但疗程较长，病情易反复且副作用较大。针灸治疗本病的优势日趋显现，临床疗效保证的同时也降低了复发率，减少了副作用。中医认为肺开窍于鼻，外邪侵犯、肺气失宣则津液壅塞、鼻窍不通且清涕不止，此谓“鼻鼽”； 而过敏性疾病大多由于平素体虚，当肺气虚损，卫外不固，风寒易时常乘虚而侵，病情反复易发。针灸治疗AR多内、外因同调，选头面局部和肺经、大肠经穴位为主以“宣肺通窍”同时配以阳明经穴或背俞穴来“益气固本”。本研究通过Meta 分析比较了针灸疗法与单纯药物在治疗AR 的总有效率和复发率，结果显示针灸治疗组的这两项指标均高于单纯药物组。且针灸疗法在改善临床症状、减少EOS 数目、降低血清总IgE 含量方面较药物有明显的优势。

对纳入的文献进行质量评估时进行Meta 分析前的关键，高质量文献是客观、准确、可信结论的保证［32］。不难看出，本研究中纳入的26 篇文献得出的结论过分强调阳性，这可能是造成发表偏倚的原因之一；另外，在所有文献中只有3 篇为A 级文献，大部分对随机研究方法描述不清，有关疗效的评价只局限于疗程结束后，没有进行后期随访，针灸治疗的安全性报道也不多见。这些种种因素也许是除发表偏倚外，造成漏斗图出现不对称分布的原因之一。但是，针灸治疗过敏性鼻炎临床有效率高且疗效明显优于药物治疗。故在今后的相关研究中应收集高质量、多中心、大样本、规范化的临床随机对照试验进行系统分析，进一步为针灸治疗过敏性鼻炎提供可靠临床证据。

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