针刺联合中药治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺部感染疗效观察*

冯卫星，张 军，闫咏梅

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳712000)

吞咽障碍及肺部感染是急性脑卒中患者最为常见的并发症，二者常常并存出现，吞咽障碍患者饮水呛咳易导致吸入性肺炎、窒息、营养不良等，而肺部感染咳痰不利又加剧了吞咽障碍的危害程度。早期、及时、有效、规范的脑卒中后吞咽障碍康复治疗，对于预防肺部感染和降低死亡率有着极其重要的意义［1］。2014 年7月至2015 年3 月期间，我科采用针刺联合中药治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺部感染，取得一定的效果，现总结报道如下。

1 临床资料

选取我科收住的脑卒中患者，并符合脑卒中的诊断，有CT 或MRI 影像学证据;病程≤90 天，且为脑卒中初次发病;年龄18 ～70 岁;经洼田饮水试验检测存在不同程度的吞咽障碍;符合肺部感染的诊断标准，中医诊断为痰湿阻肺证(临床表现为:咳嗽痰多，质粘色白易咯出，胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑);病情基本平稳，体温＜38.5℃;依从性相对较好者。本组60 例适宜患者，按随机数字表随机分为对照组(常规基础治疗)30 例和治疗组(针刺配合中药治疗)30例，一般资料具体见表1。两组患者在性别、年龄等一般资料方面，没有统计学差异(P ＞0. 05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料对比情况

2 治疗方法

两组均进行脑卒中的常规基础治疗，包括营养脑细胞、改善微循环、调节血压和血糖，并配合吞咽训练、低频电刺激(Vita1Stim 治疗仪)、物理降温、振动排痰、翻身拍背等对症处理［1-5］。治疗组则加用针刺联合中药化痰祛瘀汤水煎剂氧驱雾化吸入治疗。

针刺治疗:取穴:百会、四神聪、印堂、太阳(双)、风池(双)、咽后壁、廉泉、夹廉泉(双)、合谷(右)、太冲(右)。操作:选用华佗牌30 号规格针灸针，先用25 mm毫针快速短刺百会、四神聪、印堂、太阳和风池，均平补平泻，得气后留针20 ～30 min;接着用75 mm长针依次点刺咽后壁、舌根和舌尖各3 ～5 下，不留针;再用40 mm 针分别刺入廉泉和夹廉泉(廉泉穴左右各旁开1 寸)约15 ～20 mm 深，针尖均向咽喉方向，行快速捻转补法10 ～15 下，然后慢慢退出不留针。配穴:构音障碍配通里、内关、太溪、足三里;面瘫配地仓、颊车、夹承浆;抑郁焦虑配神门、内关、三阴交;肢体偏瘫配肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、液门、足三里、丰隆、太溪、太冲;体温在37.0℃～38.5℃，给予物理降温，同时点刺少商或十宣放血。所有取穴定位、针刺方法和安全深度等，均参照王华、杜元灏主编的《针灸学》中“假性延髓麻痹”及相关内容实施［6］。

中药雾化吸入:化痰祛瘀汤组成:全瓜蒌、胆南星、法半夏各10 g，陈皮12 g，茯苓、白术各10 g，川贝母3 g，海蛤壳、丹参、郁金、菖蒲、远志各10 g，甘草6 g。每日1 剂，水煎至150 ～200 ml，取上面清亮液体10 ml，兑入5 ml 鲜竹沥(四川省通园制药有限公司，国药准字Z51021431，规格100 ml/瓶)，摇匀后注入雾化器的药杯内，连接雾化器的接气口与氧气装置的橡皮管口，调节氧气流量6 ～8 L/min，患者手持雾化器，嘱其将雾化喷嘴含在口中或将面罩遮盖口鼻，指导患者口吸鼻呼，深吸气后屏气1 ～2 s，再轻松呼气，如此反复［2-3］，10 ～15 min/次，每日2 次。对剩余药汁的清亮液再利用情况:患者均端坐体位，呛咳较轻者，嘱其趁温热少量频服中药;呛咳中等患者，陪护人员用长勺分批、少量、间歇将剩余药汁的清亮液送至患者舌根，每勺2 ml 左右，再嘱患者低头自主吞咽;若呛咳严重时需插胃管，可通过胃管鼻饲。以上均每日1 次，总量约50 ～100 ml。

3 疗效观察

3.1 疗效标准

吞咽障碍的疗效标准参考洼田饮水试验［7-8］。治愈:患者在30 s 内完成3 次吞咽，洼田饮水试验呛咳症状消失，评价正常;好转:患者饮水偶有呛咳，需时较正常延长，饮水试验降低2 分;无效:患者饮水呛咳、吞咽困难改善不显著，饮水试验降低＜2 分。

肺部感染的疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》。痊愈:症状、体征消失，血象恢复正常，胸片炎症完全吸收;显效:咳嗽、咳痰明显减轻，热退，双肺啰音明显减少，血象基本正常，胸片明显吸收;有效:咳嗽减轻，体温下降，双肺啰音减少，胸片有所吸收;无效:发热、咳嗽等主要症状超过3 天无明显改善，体温下降＜1.0℃或症状加重，胸片未见吸收或扩大［2］。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件进行数据分析，计量资料用t 检验，计数资料用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

经治疗2 周后，两组患者的治疗效果见表2 和表3。组间总有效率比较，P ＜0.05，差异有统计学意义，治疗组优于对照组。

表2 两组改善吞咽障碍疗效比较 例

表3 两组改善肺部感染疗效比较 例

4 讨论

急性脑卒中以患者肢体偏瘫为主要临床表现，常合并意识、吞咽、构音和情感等障碍。患者久卧于床，耗气伤津，免疫力低下，出现饮水呛咳、进食困难、咳痰无力等，均可导致或加重肺部感染。科学的进食训练和有效的排痰护理，也是预防和减少脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染的重要措施［9-10］。我科经过多年的临床实践，医护人员与康复治疗师共同参与，总结出一套可操作性强、规范化的脑卒中中西医结合综合康复方案，包括康复训练、低频电刺激、电子生物反馈，以及特色针灸疗法(眼针、头针、咽三针等)、穴位按摩、穴位注射、穴位贴敷、脐疗、中药雾化吸入、保留灌肠、特色护理等。

针对脑卒中后吞咽障碍，选用经验组穴咽三针治疗［7-8］。咽三针组穴涵盖了头部、颈项、咽喉、舌头及下颌等与吞咽相关的部位，故针刺后不仅能改善局部血液循环，而且刺激相关神经通路，促进大脑高级中枢和咽喉部相关肌群有效协调，从而完成正常的吞咽反射，这可能就是针刺治疗吞咽障碍取得较好效果的效应机制之一。头为诸阳之会，故针刺头部的百会、四神聪、印堂、太阳和风池等穴，可以通阳开窍、补髓益智、醒脑解郁;针刺咽喉附近的咽后壁、舌根、廉泉、夹廉泉，可以改善局部血液循环及刺激相关的神经;点刺舌尖和舌下的金津、玉液，可以明显改善舌体的感觉和灵活度，刺激参与吞咽的相关神经，共同完成进食、吞咽等反射活动;地仓、颊车和夹承浆均位于口唇附近，针刺可以改善口角下垂、流涎等症状;神庭和本神位于前额部，针刺可以改善焦虑、抑郁和强哭、强笑等情感障碍;针刺神门、内关、三阴交等可以调节心神，改善睡眠;针刺肩髃可以疏通肩关节经气和血脉，有助于预防肩手综合征所引起的肩关节半脱位和肩部疼痛;针刺曲池、手三里、外关和合谷，可以疏通前臂经气;针刺足三里可以调理脾胃、通阳益气，丰隆化痰消脂，太冲配合谷通关理气。针刺瘫痪侧的这些关键穴位，共同改善肢体的运动功能。

化痰祛瘀汤为陕西省名中医闫咏梅教授经验方，由全瓜蒌、胆南星、法半夏、陈皮、茯苓、白术、川贝母、海蛤壳，丹参、郁金、菖蒲、远志、甘草等组成，临床30年来应用于防治中风病痰瘀阻络证疗效满意。针对脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染，采用中药化痰祛瘀汤水煎剂氧驱雾化吸入，改变了药物常规内服的用药途径［2-3］，避免了吞咽障碍患者口服汤剂时由于饮水呛咳再次诱发或加重肺部感染。方中全瓜蒌清肺化痰、利气宽胸、润肺化痰、滑肠通便、散结消肿;胆南星清热化痰、清心安神;法半夏燥湿化痰;陈皮健脾和胃、行气宽中、降逆化痰;茯苓渗湿利水、健脾和胃、宁心安神;白术补气健脾、燥湿利水;川贝母清热化痰、润肺止咳、开郁散结;海蛤壳清肺化痰、软坚散结、清热利湿、利水消肿;丹参活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、清心除烦、养血安神;郁金行气解郁、凉血破瘀;菖蒲通窍除痰、醒神健脑、去湿开胃;远志安神益智、祛痰消肿;甘草补脾益气、止咳润肺、缓急解毒、调和百药;鲜竹沥清热、化痰、止咳。诸药合用，共奏化痰利湿、清肺止咳、活血祛瘀等功效。患者端坐体位进食和喂药水，这样可以减少呛咳和误吸。对剩余药汁的清亮液无论是少量频服、长勺喂药，还是胃管鼻饲，都是为了增加对药物的吸收和充分利用，还可以补充水分，同时配合进食吞咽训练让其吞下药汁，从而更好地发挥药效，改善肺部感染症状。

针刺联合中药化痰祛瘀汤雾化吸入治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺部感染，能有效地控制饮水呛咳、吞咽困难、咳痰无力、咳喘不利、痰涎壅滞等症状，减轻患者经济负担，改善脑卒中患者的生存质量。

［1］ 李爱东，张志，周国强，等. 早期吞咽障碍管理对预防脑卒中患者肺炎的临床研究［J］.中华医药感染学杂志，2010，20(11):1542-1544

［2］ 张军，李沛.氧驱雾化吸入联合振动排痰机治疗脑卒中合并肺部感染58 例［J］.长春中医药大学学报，2012，28(3):468-469

［3］ 刘丽秀，张军.氧驱动鲜竹沥雾化在脑中风并发肺部感染病人中的应用［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11(8):140-141

［4］ 李沛，冯卫星，张军.康复训练配合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(19):2121-2122

［5］ 刘再新，周树虎.吞咽及进食功能训练预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎效果观察［J］.山东医药，2008，48(17):96-97

［6］ 王华，杜元灏.针灸学［M］.3 版.北京:中国中医药出版社，2012:239

［7］ 冯卫星.咽三针配合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍68 例［J］. 针灸临床杂志，2012，28(7):16-17

［8］ 冯卫星，李沛，闫咏梅，等.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍45 例［J］.陕西中医，2015，36(1):91-93

［9］ 刘淑兰.护理干预对伴发吞咽障碍及肺部感染老年脑卒中患者的影响［J］.齐鲁护理杂志，2014，20(13):34-35

［10］ 袁为群.老年脑卒中后并发吞咽障碍及肺部感染的护理干预［J］.护士进修杂志，2010，25(14):1285-1286