针刀治疗梨状肌综合征疗效的Meta 分析*

向 娟，薛智慧，陈 果，李 飞，李铁浪

(湖南中医药大学，湖南 长沙410208)

梨状肌综合征是由于梨状肌损伤或变异、感染等因素引起，使其充血、水肿、肥厚、痉挛，从而刺激或压迫坐骨神经及营养其的血管而引起坐骨神经痛和臀部痛等综合征。本病多见于青壮年，男性多于女性。主要表现为相当于梨状肌投影部位的臀中部疼痛，并向股后侧、股外侧及小腿外侧放射［1］。本病是周围神经卡压综合征的一种，也是干性坐骨神经痛的常见原因，占腰臀腿软组织损伤的15% ～25%［2］。属中医的“痹症、筋伤、腰腿痛”等范畴，为本虚标实之证，多以肝肾不足、气血亏虚、血不养筋、筋脉失养为本;以外伤、复感外邪、经络闭阻、经脉不通为标，经脉闭阻或瘀血阻络、气血不能畅行而致疼痛不适。早期梨状肌综合征可经药物、针灸、推拿、理疗、封闭等保守治疗而缓解。如病因不能解决而形成较重的瘢痕粘连，甚至有骨痂压迫或神经行径变异则需手术治疗。针刀治疗是一种新型的治疗方法，将针刺疗法和手术松解法有机的结合为一体，一方面利用针的作用活血化瘀、疏经通络，从而达到“通则不痛”的目的;另一方面则利用针刀直接深入到病变部位，针对本病病理性结疤粘连的特点，对因结疤粘连而卡压坐骨神经的梨状肌处直接进行剥离。因而，针刀不仅可以立即消除坐骨神经的卡压症状，同时还能改善局部血液循环，促进新陈代谢及炎性物质、有害代谢产物的迅速吸收，清除对神经纤维的化学刺激，达到缓解疼痛的目的［3-4］。本研究通过全面收集国内有关文献和数据，进行Meta 分析，综合评价针刀治疗梨状肌综合征的疗效，希望能为今后的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照的临床试验(Randomized controlled trials，RCT)，无论是否采用盲法、是否分配隐藏。

1.1.2 研究对象 符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［5］，性别、年龄不限。

1.1.3 干预措施 治疗组采用以针刀为主的治疗，可以配合其他治疗方法，对照组采用非针刀治疗。

1.2 排除标准

包括以下任意一项者予以排除:①基础研究、动物试验、综述、病例报道、个案报告、专家经验等;②诊断标准不符合本研究纳入标准的文献;③干预措施不符合纳入标准的;④雷同及重复发表的;⑤无观察指标或疗效观察指标不具代表性、统计方法不恰当等低质量的文献。

1.3 检索策略

电子检索:以“梨状肌综合征”、“针刀”、“随机”为检索词，时间不限，检索维普、万方、中国知网数据库。并手工查阅校图书馆有关梨状肌综合征的图书及期刊杂志。

1.4 资料提取

根据文献的纳入和排除标准筛选文献，并用Excel表格进行资料提取，表格内容包括:研究者的姓名;发表年份;研究名称;纳入研究的方法(是否随机，有无盲法，有无失访、丢失、退出);观察对象、总人数、各组人数、基线情况;干预措施及对照措施;测量指标。提取过程由两位研究者独立完成，并交叉核对，如有分歧，通过讨论或咨询第3 位评价者解决，仍不能解决，咨询相关专家。

1.5 质量评价

质量评价按照RevMan 5. 2 软件中Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.2 对纳入的随机对照实验进行偏倚风险评估，包括:随机分配的产生、是否分配隐藏、盲法运用与否(患者、研究人员和结果评价人员)、结局指标数据的完整性、结果有无选择性报告和其他偏倚等。

1.6 统计分析方法

采用Cochrane 提供的RevMan 5.2 软件进行数据分析，二分类数据采用相对危险度(RR)或比值比(OR)进行分析，连续性资料中，同一测量标准采用加权均数差(WMD)，不同测量标准采用标准化均数差(SMD)来分析，均以95%CI 表示。采用卡方检验和Q检验，用P 值分析各研究间有无异质性，当P ＞0.1时，无统计学异质性，研究结果之间的合并分析采用固定效应模型;P≤0.1 时，存在统计学异质性，异质性的大小用I2来评价，当I2≤25%时，其异质性较小，当25% ＜I2≤50%时，存在中等程度的异质性，当I2＞50%时，说明研究结果间的异质性较大，合并分析时采用随机效应模型，并对其可能导致临床异质性的主要方面进行亚组分析，以明确异质性来源，检测稳定性时采用敏感性分析，对潜在的发表偏倚采用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 检索结果

初选出133 篇中文文献。按照纳入及排除标准仔细阅读文献，排除不相关文献、非随机对照试验、低质量文献，并运用Excel 表格提取资料，最终纳入10 篇中文文献［6-15］。具体检索看流程图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本情况

纳入的10 篇文献中共含977 例患者，其中最大样本量180 例，最小样本量40 例。具体见表1。结局指标中仅4 篇文献［7-9，13］描述了针刀的即时止痛效果。文献中均未提及不良反应，3 篇文献［10，12-13］提及随访及复发情况，其中2 篇［10，13］无复发，1 篇［12］有部分患者出现复发情况。

表1 纳入研究的10 篇文献的基本特征

2.3 文献质量评价

所纳入文献均为低质量研究，见图2、图3。5篇［7，9-10，13，15］提及随机方法，1 篇［13］随机区组数字表法，3 篇［7，9-10］完全随机抽样法，1 篇［15］按就诊序号随机。均未提及分配隐藏的方式，未使用盲法;3 篇文献［11，13-14］提及随访情况，均未提及不良反应。

图2 文献总体偏倚风险分析

2.4 疗效结果分析

2.4.1 综合疗效分析 对所纳入的10 篇文献［6-15］，共含977 例患者进行综合疗效评价，分析研究其有效、无效情况。将数据转化为二次变量，计算有效的合并效应量RR 及95%CI 分析结果显示:异质性检验P =0.68，I2=0%，无统计学异质性，选用固定效应模型，合并效应量RR = 1.16，95% CI(1.10，1.22)，Z =5.64，P ＜0.00001，差异有统计学意义，说明针刀治疗梨状肌综合征与对照组相比疗效好。具体数据如图4所示。

图3 各研究文献偏倚风险情况

图4 针刀治疗梨状肌综合征疗效分析森林图

2.4. 2 治疗的即时止痛效果分析 共纳入4个［8-10，14］研究，异质性检验(P =0.0002，I2=85%)存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行Meta 分析。合并效应量OR =4. 58，95% CI(1.57，13. 36)，Z=2.79，P=0.005，差异有统计学意义。经过敏感性分析，剔除其中1 篇［14］可消除异质性的文献(P =0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta 分析。合并效应量OR = 2. 68，95% CI(1.64，4.36)，Z =3.95，P ＜0.0001，差异有统计学意义，见图5。说明针刀治疗梨状肌综合征有一定的即时止痛效果。

图5 针刀治疗梨状肌综合征即时止痛效果分析图

2.5 发表性偏倚性分析

通过对10 篇文献的综合疗效标进行发表偏倚性分析，观察治疗组与对照组总有效率比较的倒漏斗图，如图6 所示，大部分散点落在RR =1 的左侧，倒漏斗图不对称且图形右下角偏离较远，提示可能存在发表性偏倚。

图6 纳入研究的漏斗图分析

3 讨论

一般认为梨状肌综合征是由于坐骨神经在通过梨状肌下口处时受卡压而产生下肢感觉及运动障碍。针刀治疗一方面通过松解剥离，加强了梨状肌周围血管的通透性，改善了血液循环，加速了充血、水肿等继发炎性反应的消退，缓解了痉挛疼痛;另一方面通过针刀将梨状肌的条索状隆起、结疤粘连部分切割疏导，剥开粘连，消除肿胀，从而消除或减少了病灶对神经、血管的刺激或压迫，从而达到疏通阻滞、剥离粘连、气血流畅的目的［6］。本研究运用循证医学手段对针刀治疗梨状肌综合症进行综合疗效分析，结果表明与对照组相比，针刀治疗梨状肌综合征有较好的疗效，尤其是联合其他疗法运用时疗效更明显。同时，针刀对梨状肌综合征引起的疼痛具有很好的即时止痛效果。因此，在出现组织粘连、疼痛症状较明显时，针刀治疗是较为理想和首选的方法。

本研究分析针刀即时止痛效应时，为消除异质性，对所纳入文献进行敏感性分析，发现刘占平［14］针刀治疗梨状损伤综合征120 例疗效观察为异质性的来源。究其原因，主要是本研究样本量明显大于其他几篇文献，并且治疗组与对照组样本量差距相对其他组偏大。

本研究所纳入的10 篇文献还存在着以下不足之处:①纳入文献的方法学质量都普遍偏低。在试验设计方面，由于针刀治疗方法的特殊性，无法满足治疗过程中使用盲法原则，文献中也均未使用分配隐藏;随机化方法的描述也不具体;仅3 篇文献提及随访，基本未描述退出及不良反应情况，仅3 篇文献对治疗进行随访，以上有可能导致失访偏倚，影响研究结论的可信度及真实度，难以获得真实、全面的最终结果。②结局指标评价结果:无统一认证的量化评价指标。在今后的临床随机对照试验的设计及实施过程中，有如下建议:①采用统一的疾病诊断金标准及纳入标准来选择病例，以确保文献研究的质量;同时，采用国际认证的疗效观察指标，以确保结论的真实性，加强结果的可信度。②多开展具有合理设计的、规范化、随机盲法的临床对照试验，从而提高试验质量，进一步验证其临床疗效，为针刀治疗梨状肌综合征提供更加充分可靠的依据，以便更好的指导临床工作。

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