项舌针配合治疗假性延髓麻痹优化方案的临床观察

孙远征，李子巍

(黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001)

假性延髓麻痹是脑血管病的常见后遗症，其病因中主要是高血压及动脉硬化性脑血管病，尤其多见于反复发作的双侧脑血管病，例如脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死、脑蛛网膜下腔出血等［1］。患者常因进食导致吸入性肺炎，重症病人还可因痰液阻塞呼吸道，从而导致窒息而危及生命，患者生活质量严重下降，极其痛苦。西医对于本病尚无十分有效的治疗方法，大多针对病因治疗，也有一部分药物防治误吸造成的吸入性肺炎。中医治疗主要以针灸为主，主要方法包括项针、舌针及穴位注射、电针等，对假性延髓麻痹的治疗效果非常显著。针灸方法对于假性延髓麻痹的治疗效果相对确切，研究表明，针刺可以降低血粘度，提高脑血流量;调解神经元的电生理活动;调节异常生化指标，修复脑细胞功能［2］。针刺效果虽佳，但中风后患者多合并抑郁，患者易产生排斥和抗拒，笔者致力于寻找更有效更精简的选穴方法，优化治疗方案，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究所需60 例患者均来源于黑龙江中医药大学附属二院针灸二科门诊及住院患者，本研究限定患者年龄在45 岁至75 岁之间(含45 岁及75 岁患者)，首次发病，且病程小于1 年。将上述60 例患者按照随机数字表进行随机分组。两组患者的年龄、性别、病程情况详见表1。两组患者年龄和病程经t 检验，P ＞0.05，无统计学意义，性别经卡方检验，P ＞0.05，无统计学意义，可认为两组患者一般状况无显著差异，可以进行比较。

表1 两组患者基本情况

1.2 诊断标准

根据1995 年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准［3］。①发音及语言障碍，咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳;②软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍，但无舌肌肌萎缩及束颤;③咽反射存在，软腭反射消失或极弱，下颌反射亢进，病理脑干反射阳性;④锥体束征;⑤脑血管病(中风)发作或反复发作史。具有①及②～⑤中任两项者可确诊。

1.3 纳入标准

①入组患者全部经头颅CT 或MRI 检查，检查结果为脑梗死者;②首次发病者;③以《脑卒中病人摄食-吞咽障碍的评价与训练》［4］为参考标准，吞咽和言语功能4 级以下者;④年龄在45 ～75 岁之间;⑤患者知情同意。

1.4 排除标准

①患者年龄范围超出45 岁至75 岁之间者(45 岁及75 岁患者除外);②病程较长超过1 年以上者;③有嗜睡、昏迷等意识障碍症状者;④言语功能受损如出现运动性失语、感觉性失语者或混合失语者;⑤梗死部位在脑干处者;⑥合并各种严重内、外科疾病或有出血倾向者;⑦由于各种原因如听力障碍、智力障碍等而不能配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取穴:项针选取风池、翳明、供血，舌针选取聚泉、廉泉、外金津、玉液。操作:患者取坐位针刺，针具常规消毒，项针刺入深度约1 ～1.5 寸，针刺时针尖应向内下方以避免伤及延髓，施以捻转手法100 转/min，各约15 s，留针30 min，舌针廉泉、外金津、玉液刺入0.8 ～1.2 寸后捻转不留针，聚泉穴点刺，如有出血，嘱患者冷水漱口。1 周为1 个疗程，针刺2 个疗程。

2.2 对照组

取穴:项针选取风池、翳明、供血。操作方法及疗程同治疗组。

2.3 基础治疗

①脑梗死患者常规药物治疗，包括溶栓、抗凝、降纤、脑保护、营养脑神经、改善脑代谢、抗血小板聚集等药物。对症治疗:高血压、高血脂患者分别给予控制血压、调脂治疗，嘱低盐、低脂饮食;患有糖尿病者，低糖饮食，监测血糖。②配合常规头部运动区及常规体针针刺以改善肢体运动障碍，头针取足运感区、患侧肢体常规取穴如肩髃、肩髎、曲池、外关、髀关、梁丘、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲等。

3 疗效观察

3.1 判定标准

参照日本大西幸子编写《脑卒中病人摄食-吞咽障碍的评价与训练》［4］中标准。即:吞咽功能分为5个等级标准评价:Ⅳ级:饮水、进食正常;Ⅲ级:饮水偶有呛咳，进食正常;Ⅱ级:饮水时常呛咳，进食缓慢;Ⅰ级:饮水困难，进食需要鼻饲流食为主;0 级:吞咽运动丧失，进食完全需要鼻饲流食。

言语功能分为5 个等级标准评价:Ⅳ级:言语十分流利，音量基本正常，内容明确，交流能力良好;Ⅲ级:言语较为流利，但音量较小，内容基本明确，交流能力较好;Ⅱ级:言语欠流利，音量很小，内容基本明确，交流能力略差;Ⅰ级:言语断断续续，听不清，内容不够明确，交流能力基本丧失;0 级:无言语动作。

3.2 疗效标准

吞咽功能:基本痊愈:吞咽困难症状基本消失，吞咽功能评定为Ⅳ级;显效:吞咽困难症状明显改善，吞咽功能评价提高≥2 个级别;有效:吞咽困难症状有所改善，吞咽功能评定提高≥1 个级别;无效:吞咽困难症状未见改善，吞咽功能评定分级无变化。

言语功能:基本痊愈:言语评定功能评定为Ⅳ级;显效:言语功能评定提高≥2 个级别;有效:言语功能评定提高≥1 个级别;无效:言语功能评定分级无变化。

3.3 数据处理

数据的处理及分析采用SPSS17.0 统计软件。用Ridit 分析来检测组间疗效是否有统计学意义。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后吞咽功能比较 治疗前组间吞咽功能等级差异经秩和检验，P ＞0.05，无统计学意义，认为两组患者吞咽功能等级分布均衡，可以进行比较。两组治疗后，组内比较，治疗组和对照组差异均有统计学意义(P ＜0.05)，组间比较无统计学意义(P ＞0.05)，表明治疗组与对照组疗效相当，无明显差异。详见表2。

表2 两组吞咽功能分级比较 例

经Ridit 分析，治疗组和对照组疗效比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗组总有效率为96.7%，对照组总有效率为90%，表明项舌针配合治疗对吞咽功能的治疗效果略优于单纯项针治疗，但优势不明显，无统计学意义。见表3。

表3 两组吞咽功能疗效比较 例(%)

3.4.2 两组言语功能比较 治疗前组间言语功能等级差异经秩和检验，P ＞0.05，无统计学意义，认为两组患者言语功能等级分布均衡，可以进行比较。两组治疗后，组内比较，治疗组和对照组差异均有统计学意义(P ＜0.05)，组间比较无统计学意义(P ＞0.05)，表明治疗组与对照组疗效相当，无明显差异。详见表4。

表4 两组言语功能分级比较

经Ridit 分析，治疗组和对照组疗效比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为83.3%，表明项舌针配合治疗对言语功能的治疗效果略优于单纯项针治疗，但优势不明显，无统计学意义。见表5。

表5 两组言语功能疗效比较 例(%)

4 体会

针灸治疗假性延髓麻痹虽然十分有效，但中风后患者常合并抑郁等症，长期针刺刺激加大了患者的痛苦，易使患者产生排斥，且易发生水肿、滞针等风险，不易于治疗的进展，因此在原有的选穴方案基础上，不断完善，简化穴位。

椎-基底动脉的血流改善是改善假性延髓麻痹症状的关键所在，从现代医学的观点来看，治疗假性延髓麻痹的关键是改善脑干的血液循环，恢复脑干的传导和反射功能［5］。从解剖角度讲，风池穴浅层布有枕动、静脉和枕小神经的分支;深层有椎动、静脉和枕大、枕小神经分支。供血穴经颈2 ～3 椎体之间，达椎动脉前。翳明穴浅层布有枕小神经和耳大神经的分支及耳后动、静脉。深层有颈内动、静脉及迷走神经［6］。因此此3 穴在此改善血循环方面方面效果显著，在增加脑血流量的同时，还可促进建立侧支循环，即增加了病变脑组织的血液供应，使该部位的缺氧状况改善。项针治疗，可以通过改善循环的机制，对吞咽及构音障碍症状起到治疗作用。假性延髓麻痹是由舌咽、迷走、舌下神经的核上性损害所致，其病理变化是皮质脑干束的缺血性改变及皮层功能障碍［7］。此外，据报道，颈项针对血液流变学各项指标均有所改善，可使全血粘度降低、红细胞压积减少，改善了脑组织的微循环障碍，促进神经反射通路的重建和修复。项针针对病位，起到良好的改善循环的效果，有利于康复，舌针起到局部刺激作用，配合治疗，但笔者经过临床观察，发现项舌针配合治疗与单纯项针治疗的疗效差异不大，而且由于多数患者心理上的排斥，以及舌针在操作过程中，因刺激到舌咽神经、迷走神经，常会使患者出现恶心、心烦、呕吐的症状，针刺过程中也会由于咽喉部肌肉的收缩，偶尔出现弯针现象，造成危险，因此在舌针的选择上应慎重，在不降低疗效的基础上，尽可能的减轻患者的治疗痛苦，达到精简穴位的目的。

［1］ 高维滨，高金立，吕芳.神经疾病现代中医治疗［M］.北京:人民军医出版社，2011:360

［2］ 刘聪，崔丽，宋曦，等.针灸治疗假性延髓麻痹研究进展［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8(23):31

［3］ 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中国实用内科杂志，1997，17(5):312- 315

［4］ 大西幸子.脑卒中病人摄食-吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志，1997(3):141

［5］ 肖蕾，蒋戈利，赵建国.脑血管病致假性延髓麻痹的疗效相关因索分析［J］.临床荟萃，2003，18(17):991-992

［6］ 高维滨，高金立，吕芳.神经疾病现代中医治疗［M］.北京:人民军医出版社，2011(5):116-117

［7］ 孙国杰.针灸学［M］.北京:人民卫生出版，2004:27